Thứ năm – 22/03/2012 08:35
I.PHẦN HÀNH CHÍNH -Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ H. -Giới: Nữ -Tuổi: 66 -Địa chỉ: 20/131 Trần Phú, Phước Vĩnh, Huế -Nghề nghiệp: Hưu trí -Ngày giờ vào viện: ngày 12/11/2009 -Lí do vào viện: Chóng mặt -Số vào viện: 1812 -Ngày thăm khám: ngày 13/11/2009 II.BỆNH SỬ 1.Quá trình bệnh lý: Khởi bệnh cách đây 2 tháng với chóng mặt, không sốt, không đau đầu, không nhức đầu, không ù tai, không đau tai, và không buồn nôn, không nôn. Chóng mặt xuất hiện đột ngột, từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, bệnh nhân thấy mọi vật xung quanh mình xoay tròn, chóng mặt tăng khi bệnh nhân hồi hộp, kèm ra mồ hôi tay; khi ngồi lâu đứng dậy bệnh nhân cũng xuất hiện chóng mặt, nhắm mắt thì đỡ chóng mặt; làm việc mau mệt và dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng và có kèm theo triệu chứng khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu, đau lưng, mỏi gối. Bệnh nhân đã điều trị khoảng 1 tháng với các thuốc hoạt huyết dưỡng não, vitamin nhóm B, bệnh có thuyên giảm, ngủ được nhưng không hết, thỉnh thoảng vẫn chóng mặt nên giờ xin vào bệnh viện y học cổ truyền để điều trị. Thăm khám khi vào viện:
·
Mạch: 85 lần/phút
Nhiệt: 370C
Tần số thở: 18 lần/phút
Huyết áp 130/80 mmHg
Tổng trạng mập, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Hiện tại không chóng mặt,
Không đau nhức đầu, không ù tai, không đau tai
Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý, không hồi hộp, không khó chịu vùng ngực, không đau tức ngực
Không ho, không khó thở, phổi trong
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý
Hồng cầu 3,64 x106/mm3 (bt 3.87 – 4.91×106/mm3)
Hb 12,8 g/dl (bt 12-16g/dl)
Hct 38,9 % (bt 34-44%)
Bạch cầu 5,9 x103/mm3
Mid 0,5 x103/mm3 chiếm 8,2%
Lympho 2,3 x103/mm3 chiếm 38,9%
Gran 3,1 x103/mm3 chiếm 52,9%
Tiểu cầu 264,103/mm3
2.Nước tiểu Ngày 16/11/2009
Glucose 6,09 mmol/l
Cholesterol 5,04 mmol/l
LDL 2,32 mmol/l
HDL 1,99 mmol/l
Acid uric 230,36 umol/l
Creatinin 61,64 umol/l
SGOT 24,84 UI/l
SGPT 21,45 UI/l
Mờ xoang trán (T), mờ xoang hàm (P)
Siêu âm tổng quát: Gan nhiễm mỡ nhẹ
Siêu âm tim: hở van động mạch chủ nhẹ
Nhịp xoang, tần số 90 lần/phút
Trục trung gian apha=+600
IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán: Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì chóng mặt, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng viêm xoang
Chóng mặt từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, bệnh nhân cảm thấy mọi vật xung quanh xoay tròn
Chóng mặt tăng khi bệnh nhân hồi hộp, nhắm mắt thì đỡ chóng mặt
X-quang: Mờ xoang trán (T), mờ xoang hàm (P)
Hội chứng thiếu máu não cục bộ thoáng qua
Chóng mặt từng cơn, dột ngột, kéo dài khoảng 1 phút
Số lượng hồng cầu giảm nhẹ
Siêu âm có hở van động mạch chủ nhẹ
Dấu chứng âm tính
Không đau đầu, không nhức đầu
Không đau tai, không ù tai, không sốt
Không buồn nôn, không nôn
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm xoang / thiếu máu cục bộ não thoáng qua Biện luận: Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện chóng mặt từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, khởi bệnh cách đây 2 tháng, bệnh nhân cảm giác thấy mọi vật xung quanh mình xoay tròn, nhưng không nhức đầu, không đau đầu, không đau tai, không ù tai, không buồn nôn và không nôn. Đây là chóng mặt do rối loạn tiền đình ngoại vi không phải do tổn thương tiền đình trung ương vì tổn thương tiền đình trung ương bệnh nhân cũng có thể có triệu chứng chóng mặt nhưng thường kèm theo đau đầu, nói khó, hoặc yếu liệt chi. Bệnh nhân cũng không có tăng huyết áp, cholesterol máu bình thường, đường huyết bình thường, không có biểu hiện lâm sàng của cường giáp, bệnh nhân cũng không dùng các thuốc kháng sinh và các thuốc an thần mà có thể gây nên biểu hiện chóng mặt. Bệnh nhân không có tăng huyết áp, protein niệu 30mg/dl, đây là protein niệu sinh lý ở người bình thường. Nguyên nhân do rối loạn tiền đình ngoại vi gây chóng mặt ở đây là do viêm xoang. Mặc dù bệnh nhân không có biểu hiện đau các xoang như xoang hàm: nhức vùng má, xoang trán: nhức giữa 2 lông mày xoang sàng trước: nhức giữa 2 mắt, xoang sàng sau, xoang bướm: nhức trong sâu, nhức vùng gáy, cũng không có biểu hiện nghẹt mũi hay chảy nước mũi nhưng qua x-quang ta có thể khẳng định là bệnh nhân bị viêm xoang, x-quang có mờ xoang trán (T), mờ xoang hàm (P). Đây là trường hợp viêm xoang mạn tính, do bệnh khởi phát cách đây khoảng 2 tháng và các triệu chứng rất là nhẹ nhàng, chỉ có biểu hiện là chóng mặt. Chóng mặt xuất hiện đột ngột, từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, khi ngồi lâu đứng dậy bệnh nhân cũng xuất hiện chóng mặt. Như vậy bệnh nhân có thể bị hạ huyết áp khi thay đổi tư thế do cơ thể không thích nghi kịp thời gây thiếu máu não thoáng qua hoặc có cơn hạ huyết không theo chu kỳ. Điều này rất phù hợp với thiếu máu não thoáng qua do thay đổi tư thế trên cơ thể có số lượng hồng cầu giảm nhẹ (hồng cầu 3,64 x106/mm3, tiểu máu vi thể 5-10 ery/ul. Có thể xác định bằng cách theo dõi holter huyết áp hoặc Monitoring sẽ phát hiện được những cơn hạ huyết áp này. Biểu hiện chóng mặt kèm hồi hộp ở đây có thể là do phản ứng giao cảm trước rối loạn tiền đình hoặc do tình trạng thiếu máu não thoáng qua do hạ huyết áp tư thế hoặc cơn hạ huyết áp không theo chu kỳ trên cơ địa giảm số lượng hồng cầu kèm hở van động mạch chủ nhẹ, nếu có gắng sức thì càng biểu hiện rõ nhất là triệu chứng hồi hộp và chóng mặt. Vậy chẩn đoán cuối cùng là viêm xoang mạn tính / thiếu máu cục bộ não thoáng qua. V. Tiên lượng: -Khả quan VI.Điều trị: Kháng sinh, kháng viêm, chống dị ứng, tăng tuần hoàn não -Amoxicillin 500mg x 15 viên, ngày 2 viên, sáng 1 viên, tối 1 viên -Metronidazole 500mg x 15 viên, ngày 2 viên, sáng 1 viên, tối 1 viên -Dexamethasone 0,5mg x 10 viên, ngày 3 viên, sáng 2 viên, tối 1 viên -Ginko biloba 40mg x 21 viên, ngày 3 viên, sáng 1 viên, chiều 1 viên, tối 1 viên VII.Phòng bệnh: – Đeo khẩu trang trước khi ra đường và làm công việc gặp nhiều bụi bặm. Giữ môi trường xung quanh luôn sạch sẽ, tránh xa khói bụi, chất thải, ăn uống đủ dinh dưỡng. – Khi có các triệu chứng ban đầu như hắt hơi, chảy nước mũi, tắc mũi, cần đến ngay bệnh viện, không nên tự mua thuốc điều trị.
PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y I.Vọng: -Tỉnh táo, linh hoạt -Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận -Chất lưỡi đỏ, rêu vàng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch, không run -Thể trạng mập, da lông nhuận, không phù, không teo cơ, chân tay không run, đi đứng bình thường -Thái độ hòa nhã, không cáu gắt, nóng nảy II.Văn: -Tiếng nói rõ, có lực -Không khó thở, hơi thở không hôi -Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn III.Vấn: -Trong người nóng, thích mát, không sốt -Động làm thì ra mồ hôi tay hơn, không đạo hãn -Ăn uống bình thường, không khát -Nước tiểu lúc vàng lúc trong, thường tiểu vàng nhiều hơn tiểu trong, không tiểu đêm -Đại tiện không táo không lỏng -Thỉnh thoảng chóng mặt, nhưng không đau đầu, không đau tai, không ù tai -Đau lưng, mỏi gối, không đau tức hai bên sườn -Không khó chịu vùng ngực, không đau ngực, không đau bụng -Khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu IV.Thiết: -Mạch đới sác có lực -Lòng bàn tay bàn chân nóng, dưới mũi ức không nóng -Bụng không chướng, không đau, không u cục -Các huyệt Chương môn, Kỳ môn, Trung quản, Cự khuyết, Đản trung, Thái dương không đau khi ấn. -Huyệt Phong trì ấn đau. V.Biện chứng luận trị Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì chóng mặt, qua vọng văn vấn thiết ta rút ra các dấu chứng và hội chứng sau: Lý chứng -Bệnh ảnh hưởng tới Can, Tâm. Can âm hư biểu hiện chóng mặt, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác. Tâm huyết hư biểu hiện dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi tay, khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu. Biểu hiện Thận hư chỉ ở mức độ nhẹ chỉ có biểu hiện đau lưng, mỏi gối, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác. Nhiệt chứng: -Trong người nóng, thích mát -Lòng bàn tay bàn chân nóng -Chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng -Tiểu lúc vàng lúc trong, vàng nhiều hơn trong -Mạch đới sác Hư chứng -Dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi tay -Khó ngủ, ngủ chập chờn, không sâu Chẩn đoán bệnh danh : Huyễn vựng Chẩn đoán bát cương : Lý hư nhiệt *Chẩn đoán âm dương khí huyết : Âm, Khí, Huyết Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc : Can Tâm Thận Chẩn đoán nguyên nhân : Nội nhân Pháp điều trị : Tư âm bổ Can Thận, dưỡng tâm an thần “Huyễn” là hoa mắt chóng mặt , “Vựng” là chao đảo như ngồi trên thuyền, hai triệu chứng này thường đi chung với nhau, vì vậy gọi chung là huyễn vựng. Bệnh nhân có triệu chứng, chóng mặt từng cơn, hễ làm việc nhiều thì kèm thêm hồi hộp và ra mồ hôi và khi như vậy thì lại xuất hiện chóng mặt nên bệnh danh ở đây là Huyễn vựng. Chẩn đoán bát cương là lý hư nhiệt. Lý là vì bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ mà ở đây là tạng Can và tạng Tâm. Can âm hư biểu hiện, chóng mặt, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác. Tâm huyết hư biểu hiện dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi tay. Thận hư chỉ ở mức độ nhẹ có biểu hiện là đau lưng, mỏi gối. Nhiệt là vì bệnh nhân có biểu hiện trong người nóng, thích mát, lòng bàn tay chân nóng, tiểu lúc vàng lúc trong, vàng nhiều hơn trong, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, mạch đới sác. Chẩn đoán phân biệt Nguyên nhân của chứng Huyễn vựng có thể do hư có thể do thực nhưng phần lớn là hư chứng, thực chứng rất ít. Thực chứng thường là biểu hiện của chứng hậu can hỏa thượng viêm hoặc can dương thượng cang. Hà gian lục thư thì ghi: ” phong hoả giai dương, dương đa kiêm hoả, dương chủ hô động, lưỡng dương tương bác tắc vi tuyền chuyển” ý nói phong và hoả đều thuộc dương, dương thường kiêm hoả, dương chủ về động, hai dương (phong và hỏa) tương bác với nhau tất gây ra huyễn vựng. Can dương thượng can là do can dương nóng bốc lên quá nhiều, dương thiên thịnh ở đầu, mắt nên ngoài biểu hiện chóng mặt còn có thêm biểu hiện đầu trướng, đầu đau, đau mắt, trướng đau vùng sườn, đắng miệng, mạch huyền, tính tình cáu gắt nóng nảy. Nếu can hỏa thịnh (can hỏa tích thịnh, can kinh thực hỏa) thì ngoài triệu chứng của can dương thượng can ra còn có thêm triệu chứng thiên về hỏa về nhiệt biểu hiện đau đầu cường độ nhiều hơn, đau dữ dội, kiêm mắt đỏ, tai ù, có thể kiêm các chứng xuất huyết như nôn ra máu, chảy máu cam. Tuy nhiên trên bệnh nhân chỉ có biểu hiện của chóng mặt chứ không đau đầu, đau mắt, tai ù, không cáu gắt nóng nảy và không có các triệu chứng khác; triệu chứng nhiệt ở bệnh nhân cũng chỉ ở mức nhẹ nhàng. Như vậy ta thấy triệu chứng bệnh can trên bệnh nhân tương đối nhẹ nhàng chứ không nặng nề và rầm rộ nên ta có thể loại trừ hai nguyên nhân huyễn vựng thuộc thực chứng là can dương thượng cang và can hỏa thượng viêm nói trên.
Xét nguyên nhân huyễn vựng do tỳ vị hư nhược, đàm trọc trung trở. Đan khê tâm pháp có viết : ” vô đờm bất tác huyễn” nghĩa là không có đờm thì không gây huyễn vựng. Tỳ Vị hư tổn thì khí huyết không có nguồn mà sinh, tỳ thất kiện vận thì không vận hoá được đồ ăn thành tinh chất để nuôi cơ thể mà đọng tụ lại thành thấp thành đờm. Tỳ chủ thăng, Vị chủ giáng, Tỳ Vị hư thì đờm thấp sinh ra thanh dương không thăng, trọc âm không giáng mà gây nên huyễn vựng. Bệnh nhân có triệu chứng huyễn vựng nhưng không có triệu chứng của Tỳ Vị hư như ăn kém, đầy bụng, đại tiện lỏng loãng, đầu không nặng, mình mẩy tay chân không nặng nề, không có đờm, lưỡi không to bệu, không nhớt, mạch không nhu không hoạt nên ta cũng loại trừ nguyên nhân đờm trọc trung trở do Tỳ Vị hư tổn. Sau khi loại trừ các nguyên nhân trên ta thấy bệnh cảnh bệnh nhân phù hợp nhất với chứng hậu Can âm hư. Can âm hư phần lớn là do Can huyết hư tiển triển lên mà thành. Sách Tố vấn chí chân yếu đại luận viết : ” chư phong tác huyễn giai vu thuộc can” ý nói các loại phong gây huyễn vựng đều do can phong sinh ra. Can âm hư với biểu hiện, chóng mặt, trong người nóng, lòng bàn tay chân nóng, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu vàng, mạch đới sác. Bệnh huyễn vựng chủ yếu là do tạng can nhưng tạng Tâm và tạng Thận cũng đóng vai trò quan trọng theo quan hệ ngũ hành tương sinh. Ất Quí đồng nguyên cho nên Can âm hư phần lớn là do Thận âm hư tiến triển lên mà thành vì can mộc dựa vào sự nuôi dưỡng của thận thủy. Vì thế thận âm hư sẽ dẫn đến can âm bất túc. Thực tế trên bệnh nhân ngoài triệu chứng âm hư ta còn thấy biểu hiện triệu chứng của thận hư là đau lưng, mỏi gối. Hơn nữa do bệnh nhân tuổi cao thận tinh bất túc, tinh không đủ thì tủy sẽ kém, tinh tủy kém thì không nuôi dưỡng được cho não, vì não là bể của tủy, nên cũng gây ra chứng huyễn vựng. Can mộc sinh Tâm hỏa, Can âm bất túc sẽ không sinh được Can huyết vì âm là mẹ của huyết. Can huyết hư thì không sinh được Tâm huyết nên bệnh nhân có biểu hiện dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng kèm ra mồ hôi. Tinh tiên thiên của Thận suy, huyết hậu thiên của Can hư, làm cho huyết của Tâm thiếu thì càng dễ gây ra chứng Huyễn Vựng. Tóm lại bệnh lý ở đây là Can Thận âm hư, Tâm huyết hư. VII.Điều trị 1.Pháp Cảnh Nhạc toàn thư viết : “vô hư bất tác huyễn, vô hoả bất tác vựng”, nghĩa là không hư thì không chóng mặt, không có hoả thì không gây chao đảo vậy huyễn vựng là do hư hợp với hoả gây nên, phép chữa bổ hư giáng hoả. Hải Thượng Lãn Ông trong Y trung quan kiện viết: “bệnh chóng mặt trong phương thư đều chia ra phong, hàn, thử, thấp, khí, huyết, đờm để chữa, đại ý không ngoài chữ hỏa. Âm huyết hậu thiên hư thì hoả động lên, chân thuỷ tiên thiên suy thì hoả bốc lên, bệnh nhẹ thì chữa hậu thiên, bệnh nặng thì chữa tiên thiên”. Vì thế, trong trường hợp này pháp điều trị là Bình can tức phong, Tư âm bổ Can Thận, dưỡng tâm an thần 2.Phương 2.1.Phương huyệt
Thông huyệt Túc lâm khấp
Bình can tức phong: Thái xung, Bách hội, Phòng trì (Đ), Ế phong (Tt)
Bổ thận âm: Tam âm giao, Phục lưu, Âm cốc.
Bổ Can âm huyết: Tam âm giao, Khúc tuyền, Can du
Dưỡng Tâm huyết: Thiếu hải, Tâm du
An thần: An miên 1, An miên 2, Nội quan, Thần môn
-Phương huyệt 1: Túc lâm khấp, Thái xung, Bách hội, Ế phong, Tam âm giao, Phục lưu, Khúc tuyền, Thiếu hải, An miên 1, Nội quan. -Phương huyệt 2: Túc lâm khấp, Thái xung, Bách hội, Phong trì, Tam âm giao, Âm cốc, Can du, Tâm du, An miên 2, Thần môn 2.2.Phương thang: Để tư âm bổ can thận, dưỡng tâm an thần trong trường hợp này tôi dùng bài Lục vị Quy thược gia vị Để tư âm bổ can thận, dưỡng tâm an thần, bình can tức phong trong trường hợp này tôi dùng bài Kỷ cúc địa hoàng hoàng (Y cấp) gia giảm. Kỷ cúc địa hoàng hoàng (Y cấp) gia giảm
Thục địa 20g (bổ Thận âm)
Sơn thù 16g (bổ Can âm)
Hoài sơn 12g (bổ Tỳ âm)
Đan bì 08g (thanh Can hỏa, giảm bớt tính ôn của Sơn thù)
Phục thần 08g (kiện tỳ an thần)
Trạch tả 08g (tả Thận hỏa, giảm bớt tính nên trệ của Thục địa)
Đương quy 16g (bổ huyết, hoạt huyết)
Bạch thược 12g (bổ Can âm, bổ huyết)
Kỷ tử 12g (tư bổ Can Thận, bổ huyết, minh mục, nhuận Phế)
Cúc hoa 12g (sơ tán phong nhiệt, minh mục, giáng áp, chỉ thống)
Long nhãn 12g (bổ Tâm Tỳ, dưỡng huyết, an thần, định chí)
Táo nhân 12g (dưỡng tâm an thần)
Hoàng kỳ 16g (ích khí)
Đẳng sâm 20g (ích khí)
Bệnh án Viêm Khớp Dạng Thấp
I.PHẦN HÀNH CHÍNH -Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ LẶNG -Giới: Nữ -Tuổi: 53 -Địa chỉ: 249 Nguyễn Sinh Cung, Vĩ Dạ, Huế -Nghề nghiệp: Làm ruộng -Số vào viện: 690 -Ngày giờ vào viện: ngày 18/05/2009 -Lí do vào viện: Đau nhức các khớp II.BỆNH SỬ 1.Quá trình bệnh lý: Khởi bệnh cách đây 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng không đỏ, đau nhiều hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh nhân đã điều trị tây y có đỡ nhưng không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức cổ tay trái, chưa có biến dạng khớp cổ tay trái. Cách đây 1 năm khớp cổ tay trái đỡ đau nhiều nhưng lại chuyển sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải, khớp khủy và khớp gối, khớp cổ chân hai bên. Sưng đau nóng không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời đau tăng, vận động đau tăng, đi lại cử động khó khăn. Bệnh nhân đã điều trị tây y, đông y nhưng không đỡ, lần này xin vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị. Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, dùng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3 lần/ngày, Hoàn thập toàn 30g 3 lần/ngày và Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh nhân đỡ 50%. Thăm khám khi vào viện:
·
Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt: 370C
Tần số thở: 18 lần/phút
Huyết áp 90/60 mmHg
Tổng trạng gầy, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên
Sưng khớp gối hai bên
Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng
Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
Không ho, không khó thở
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý
PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y
I.Thăm khám tổng quát: -Tổng trạng gầy -Tỉnh táo, tiếp xúc tốt -Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng -Không phù, không xuất huyết dưới da -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy -Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo cơ hai chi trên, hai chi dưới -Mạch: 85 lần/phút -Nhiệt: 370C -Tần số thở: 18 lần/phút -Huyết áp 90/60 mmHg II.Thăm khám cơ quan: chúng tôi mạch: -Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút -T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý 2.Hô hấp: -Lồng ngực bình thường -Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút -Không nghe ran 3.Tiêu hóa: -Bụng mềm, không chướng, không có u cục -Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy 4.Thận-tiết niệu: -Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát -Nước tiểu trong, số lượng bình thường -Hai thận không sờ thấy 5.Thần kinh: -Không có dấu thần kinh khu trú -Phản xạ gân xương chi trên và chi dưới hai bên bình thường -Không có rối loạn cảm giác 6.Cơ xương khớp: -Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động -Không có teo cơ hai chi trên, hai chi dưới chúng tôi mũi họng: -Không đau tai, không nhức đầu -Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng 8.Các cơ quan khác: -Chưa phát hiện bệnh lý III.Cận lâm sàng Công thức máu: 20/05/2009
Hồng cầu 3,38×106/mm3
Hb 9,2 g/dl
Hct 27,6 %
Bạch cầu 7,0 x103/mm3
Trung tính 0,6 x103/mm3 chiếm 7,6%
Lympho 1,6 x103/mm3 chiếm 23,8%
Gran 4,8 x103/mm3 chiếm 68,6%
Tiểu cầu 264.103/mm3
Nước tiểu 19/05/2009
Điện tâm đồ 19/05/2009 Nhịp xoang, tần số 100 lần/phút Trục trung gian Glucose máu 88mg/dl (19/05/2009) HbsAg (-) (19/05/2009)
IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán: Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau: Dấu chứng đau:
Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, đau tăng nhiều về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết
Biến dạng khớp cổ tay hai bên
Sưng đau đối xứng
Dấu chứng cận lâm sàng
Bạch cầu Lympho chiếm nhiều hơn bạch cầu trung tính (1,6 x103/mm3 chiếm 23,8% so với 0,6 x103/mm3 chiếm 7,6%)
Các dấu chứng âm tính khác
Không có cứng khớp buổi sáng
Không teo cơ
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp Biện luận: Căn cứ theo tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ ARA 1987 thì bệnh nhân đã có 4 trong 7 tiêu chuẩn một là sưng đau tối thiểu 3 trong 14 nhóm khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, thời gian kéo dài trên 6 tuần; hai là sưng đau tối thiểu một trong ba khớp nhỏ: khớp cổ tay hai bên kéo dài trên 6 tuần; ba là sưng đau đối xứng; bốn là xquang có hình ảnh thoái hóa khớp mặc dù bệnh nhân chưa có chụp phim x-quang nhưng ta đã thấy biến dạng khớp cổ tay hai bên. Vì vậy chẩn đoán trên bệnh nhân ở đây là viêm khớp dạng thấp. Mắc khác, theo tiêu chuẩn của Việt nam thì chẩn đoán viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân này là đã rõ ràng với các đặc điểm, phụ nữ, tuổi 53, viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay (khớp cổ tay hai bên), phối hợp với khớp gối, sưng đau đối xứng và tình trạng này kéo dài trên hai tháng. Dựa vào vận động và tổn thương X-quang, ta có thể nói giai đoạn viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân là ở giai đoạn 2 theo Steinbroker với đặc điểm vận động khớp hạn chế, bệnh nhân vẫn còn cầm nắm được, đi lại được, thực hiện được các sinh hoạt hằng ngày, mặc dù x-quang chưa có nhưng với hình ảnh biến dạng khớp cổ tay hai bên đồng thời thời gian mắc bệnh của bệnh nhân là trên hai năm (những thay đổi đặc trưng của viêm khớp dạng thấp trên x-quang sau khởi bệnh 2 năm là khoảng 50%) ta có thể nói hình ảnh xquang ở đây nếu chụp ra sẽ tương xứng với giai đoạn 2. Ta không nghĩ viêm khớp ở đây bệnh cảnh của bệnh Gút mặc dù cũng có biểu hiện viêm nhiều khớp nhưng bệnh Gút thường có nổi u cục quanh khớp, tiền sử thường có đau khớp bàn ngón chân cái dữ dội, và thường gặp ở nam giới, định lượng acid uric máu tăng. Ta cũng loại trừ biểu hiện viêm khớp trong bệnh tạo keo như bệnh lupus ban đỏ hệ thống vì ngoài viêm khớp bệnh nhân phải có biểu hiện toàn thân, nội tạng như gan lách hạch to, thể trạng suy sụp, thiếu máu… Đồng thời cũng loại trừ thoái hóa khớp vì trong thoái hóa khớp triệu chứng đau mỏi là dấu hiệu chủ yếu, ít khi thấy sưng nóng đỏ. Chẩn đoán cuối cùng: Viêm khớp dạng thấp thể trung bình Xét nghiệm đề nghị: phản ứng Waler Rose, test Latex, x-quang khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên. V. Tiên lượng: Dè dặt do bệnh nhân viêm nhiều khớp, khả năng tái phát cao, đã có biến dạng khớp cổ tay hai bên, điều trị đáp ứng trung bình, đỡ khoảng 5/10 VI.Điều trị: Nguyên tắc chung
VKDT là bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị phải kiên trì, liên tục có khi đến hết cả đời.
Điều trị phải kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa, lý liệu phục hồi chức năng
Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn nội trú, ngoại trú và điều dưỡng.
Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chễ diễn biến của bệnh và các tai biến biến chứng có thể xảy ra.
Điều trị thể trung bình, giai đoạn II – Dùng một trong các loại thuốc chống viêm non-steroid sau:
Aspirin 1-2g/ngày.
Indomethacin 25mg x 2-6 viên.
Phenylbutason 100mg x 1-2 viên.
Voltaren 25mg x 2-6 viên.
Felden 10mg x 1-2 viên.
Tilcotil 10mg x 1-2 viên. v.v…
Rofecoxib (Vioxx, Fecob) 25mg x 1 viên/ngày.
Delagyl 0,2-0,4mg/ngày.
– Có thể dùng corticoid liều trung bình 40mg Prednisolon mỗi ngày rồi giảm dần, không nên dùng kéo dài. – Kết hợp điều trị vật lý, xoa bóp, châm cứu VII.Phòng bệnh: -Không làm việc ở nơi ẩm thấp -Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh, ẩm thấp -Nâng cao thể trạng
PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y
I.Vọng: -Mắt sáng, tỉnh táo -Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc môi nhạt -Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không có dấu răng, không lệch, không run -Thể trạng gầy, da lông nhuận, không phù, có cứng khớp, biến dạng khớp cổ tay hai bên nhưng không teo cơ, chân tay không run, đi đứng hạn chế -Thái độ hòa nhã, không cáu gắt
II.Văn: -Tiếng nói nhỏ yếu -Không khó thở, hơi thở không hôi -Không ho, không nấc, không buồn nôn, không nôn III.Vấn: -Sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt -Không tự hãn, không đạo hãn -Ăn kém, không ngon miệng, khát nước -Nước tiểu vàng, ít, tiểu đêm 3 lần/đêm -Đại tiện táo -Hay đau đầu, không đau tai, không ù tai -Đau nhức khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên. Đau sưng nóng, không đỏ. Đau tăng khi trời lạnh, khi về đêm và khi thay đổi thời tiết. Đau làm hạn chế vận động các khớp. Đau nhức không tê -Không đau ngực, không đau bụng -Mỏi lưng -Khó ngủ IV.Thiết: -Mạch đới sác, 85 lần/phút, trầm tế – Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay bàn chân nóng -Bụng không đau, không u cục -Vận động đau khớp cổ tay hai bên, không thích xoa V.Biện chứng luận trị Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau: Biểu chứng -Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp Lý chứng -Bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ Tỳ, Can, Thận -Tỳ hư: ăn kém, không ngon, sắc môi nhợt -Can: đau đầu, cứng khớp -Thận: khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên -Mạch trầm Nhiệt chứng: -Rêu lưỡi vàng -Khát nước -Tiểu vàng, ít -Đại tiện táo -Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng -Mạch đới sác Thực chứng -Bệnh khởi phát đợt cấp với đau nhức các khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, hạn chế vận động, đi lại khó, đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm và khi thay đổi thời tiết. Hư chứng -Bệnh mạn tính -Người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, sắc mặt nhợt -Ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt -Lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng -Mạch tế Chẩn đoán bệnh danh : Tý chứng Chẩn đoán bát cương : Biểu lý hư thực nhiệt Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc : Kinh lạc, tạng phủ (Tỳ, Can, Thận) Chẩn đoán nguyên nhân : Ngoại nhân (Phong thấp nhiệt) Pháp điều trị : Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt Đông y không có bệnh danh viêm khớp dạng thấp mà nó thuộc phạm trù chứng tý của động y. Tý nghĩa là bế, chỉ khí huyết kinh lạc bị trở trệ do tà khí xâm nhập vào gây ra. Chẩn đoán bát cương là biểu lý hư thực nhiệt. Biểu là vì bệnh ở tại kinh lạc, bệnh ở cơ xương khớp, đau nhức các khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, hạn chế vận động, đi lại khó, đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm và khi thay đổi thời tiết. Thực biểu hiện bệnh khởi phát đợt cấp với sưng đau các khớ, cự án. Nhiệt biểu hiện khát nước, rêu lưỡi vàng, tiểu vàng, ít, đại tiện táo, người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng, mạch đới sác. Hư biểu hiện bệnh mắc đã lâu, lần này khởi phát đợt cấp trên nền mạn tính, đã có biến dạng khớp cổ tay hai bên, người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, ăn kém, không ngon miệng, sắc môi nhạt, lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng, mạch tế. Lý biểu hiện là bệnh đã ảnh hưởng đến tạng phủ mà ở đây là Tỳ, Can, Thận. Tỳ khí hư biểu người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ yếu, sắc mặt nhợt, sắc môi nhợt, ăn kém, không ngon, sắc môi nhợt. Can huyết hư biểu hiện đau đầu, cứng khớp, sắc mặt nhợt, môi nhợt. Thận hư biểu hiện khó ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dạng khớp cổ tay hai bên và mạch trầm tế. Nguyên nhân của chứng tý, chứng tê thấp có thể do thể chất yếu, dương khí hư, vệ khí dương không đủ bảo vệ cơ thể, phong, hàn, thấp tà xâm nhập. Kèm với sự thay đổi khí hậu đêm lạnh, ngày nóng… vệ khí phía ngoài không thể chống đỡ nổi, dễ bị hàn khí và phong lạnh xâm nhập gây bệnh. Hoặc ăn uống không điều độ, tổn thương tỳ vị, vận hóa không đủ, sinh ra thủy thấp ngưng lại ở trong, rồi thấp ở trong và ở ngoài cùng dẫn đến. Nội Kinh nói: “Ẩm thực, cư xứ, vị kỳ bệnh bản” nghĩa là ăn uống, nơi ở là gốc rễ của sự phát bệnh. Y Tông Kim Giám nói: “Do nguyên khí, tinh khí bên trong trống rỗng, cho nên 3 khí tà phong, hàn, thấp xâm nhập, không biết giải trừ đi, thì nó sẽ lưu trú tại kinh lạc, lâu ngày thành chứng tê thấp”. Nguyên nhân ở đây là do phong thấp nhiệt. Phong với đặc điểm là cấp là động, là thay đổi, biểu hiện trên bệnh nhân là khởi phát cấp, lúc nhẹ lúc nặng, đau khớp di chuyển từ khớp này sang khớp khác. Thấp biểu hiện đau tăng khi thay đổi thời tiết, đau tăng về đêm. Mặc khác, bệnh nhân thể trạng gầy, người gầy thì hỏa nhiều, cộng với ăn uống kém hoặc ăn uống không điều độ dẫn đến tì vị vận hóa không mạnh mà sinh ra thấp, thấp trong cộng với thấp ngoài mà gây nên bệnh. Nhiệt tý hình thành là do ngoại cảm phong, hàn, thấp tà ứ đọng lâu ngày hóa nhiệt, hoặc phong thấp nhiệt tà từ ngoài xâm nhập, vào người mà cơ thể vốn có dương thịnh, trong người vốn đã ôn nhiệt. Cho nên Y Học Cổ Phương nói: “… Tạng, phủ, kinh lạc, trước vốn đã tích nhiệt, sau còn bị phong, hàn, thấp ở ngoài kinh nhập vào, nhiệt bị hàn làm ứ đọng lại, khí không thông được, lâu quá hàn hóa nhiệt mà thành Phong thấp Nhiệt”. Bệnh mắc đã lâu, phong hàn thấp lâu ngày không giải xâm nhập vào tạng phủ, ảnh hưởng khí huyết dẫn đến các biểu hiện bệnh lý của Tỳ Can Thận, khí, huyết như đã nói ở trên. Vậy thể bệnh ở đây là thể phong thấp nhiệt. Vì bệnh khởi phát đợt cấp trên nền mạn tính đã ảnh hưởng đến tạng phủ, nguyên nhân phong hàn thấp xâm nhập lâu ngày mà chủ yếu là phong thấp nhiệt nên nguyên tắc điều trị vẫn là điều trị đợt cấp kèm điều trị tạng phủ bị thương tổn. Trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tự diệt. Can chủ cân, thận chủ cốt, tỳ vận hóa thủy thấp, chứng tê thấp thường làm tổn thương gân cốt. Cho nên bổ can ích thận là làm mạnh gân cốt, thì trợ cho việc trừ phong, hàn, thấp, nhiệt, đồng thời tỳ kiện vận cũng trợ lực cho việc trừ thấp. Cho nên pháp điều trị là thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt VII.Điều trị
PHÁP ĐIỀU TRỊ Thanh nhiệt trừ thấp khu phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ bổ khí, bổ can thận, cường gân cốt
CHÂM CỨU
Thanh nhiệt: các huyệt tại chỗ và a thị huyệt
Khu phong: Phong trì, phong phủ, phong môn, hợp cốc
Trừ thấp, kiện tỳ: Thái bạch, Âm lăng tuyền, Túc lam lý, Xung dương, Tỳ du, Vị du, Tam âm giao
Hành khí hoạt huyết: Huyết hải, Cách du, Túc tam lý
Bổ can thận: Thái xung, Khúc tuyền, Thái khê, Âm cốc, Can du, Thận du
Tham khảo
Khớp khuỷ tay: Khúc Trì (Đtr.11) + Khúc Trạch (Tb.3) + Thủ Tam Lý (Đtr.10) + Thiếu Hải (Tm.3) + Thiên Tỉnh (Ttu.10)
Cổ tay: Ngoại Quan (Ttu.5) + Dương Khê (Đtr.5) + Dương Trì (Ttu.4) + Uyển Cốt (Ttr.4) + Đại Lăng (Tb.7).
Khớp gối: Độc Tỵ (Vi.35) + Tất Nhãn + Lương Khâu (Vi.34) + Túc Tam Lý (Vi.36) + Âm Lăng Tuyền (Ty.9) + Dương Lăng Tuyền (Đ.34) + Uỷ Trung (Bq.40)
Khớp cổ chân: Giải Khê (Vi.41) + Thương Khâu (Ty.5) + Khâu Khư (Đ.40) + Thái Khê (Th.3) + Côn Lôn (Bq.60) + Dương Giao (Đ.35) + Giao Tín (Th.8).
THUỐC Trước dùng bàiThương truật phòng kỷ thang gia vị (Thiên gia diệu phương) Thương truật 12g, Phòng kỷ 12g, Thông thảo 12g, ý dĩ 15g, Địa long 12g, Ngưu tất 12g, Tô mộc 9g, Bồ công anh 30g, Kim ngân hoa 24g, Liên kiều 12g, Cam thảo 4,5g. Hoặc bài Bạch hổ thang gia giảm Sau dùng Bài Độc hoạt tang ký sinh gia giảm Phòng phong 16g (Khu phong) Độc hoạt 12g (Khu phong thấp) Tần giao 10g (Khu phong thấp) Thục địa 12g (Bổ âm bổ huyết) Bạch thược 12g (Bổ can âm) Đương quy 12g (Hoạt huyết, bổ huyết) Xuyên khung 10g (Hoạt huyết) Trần bì 06g (Hành khí) Đẳng sâm 16g (Bổ khí) Phục linh 10g (Lợi thấp) Chích thảo 06g (Điều hòa vị thuốc) Bạch truật 12g (Kiện tỳ bổ khí) Đỗ trọng 12g (Bổ thận, cường gân cốt) Ngưu tất 12g (Hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt) Tang ký sinh 12g (Khu phong thấp, bổ can thận, cường gân cốt)