Họ tên BN: Hoàng Mai P Giới tính: Nữ Tuổi: 45
Địa chỉ: tỉnh Thái Bình Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
Ngày nhập viện: 8h00, 05/04/2019
Ngày khám: 9h00, 06/05/2019
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng
Tình trạng đại, tiểu tiện bình thường
Kinh nguyệt bình thường
Không bị nôn mửa, không sốt
Không chán ăn, không sút cân
IV/ TIỀN CĂN:
Tiền căn ngoại khoa: Cách đây 3 năm, đã mổ để bóc tách 1 u nang buồng trứng (P) kích thước 40x46mm
Gia đình: mẹ bị u xơ tuyến vú
V/ KHÁM LÂM SÀNG: 1) Tổng trạng:
Sinh hiệu: Mạch: 83 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 22 lần/phút
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng gầy.
Không vàng mắt, vàng da.
Môi hơi khô, lưỡi sạch
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
2) Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sao mạch, khoang liên sườn không giãn.
Tim: T1, T2 đều, rõ; không có âm thổi.
Phổi: trong, không rale.
3) Bụng:
Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, chướng nhẹ vùng bụng dưới rốn.
Sờ thấy một khối cứng chắc, bờ rõ ở hố chậu (T) lấn sang hạ vị, kích thước 75x70mm, ấn đau.
Gan lách không sờ chạm, gõ trong, nhu động ruột 5l/p
4) Khám các cơ quan khác:
Không ghi nhận bất thường
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nhập viện do phát hiện thấy 1 khối u vùng hố chậu (T).
Không sốt.
Tiền căn u nang buồng trứng 3 năm trước đã phẫu thuật.
Đau âm ỉ vùng hố chậu (T).
Kinh nguyệt bình thường
Sờ nắn thấy khối u hố chậu (T)
Đặt vấn đề:
Có khối u vùng hố chậu trái
Tiền căn u nang buồng trứng
Trễ kinh
Không có dấu hiệu nhiễm trùng
VII/ BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
Nữ bệnh nhân 45 tuổi, phát hiện thấy khối u kích thước 75x70mm vùng hố chậu (T), có tiền căn u nang buồng trứng trước đó nên nghi ngờ có u nang buồng trứng tái phát.
Người bệnh đau âm ỉ tại vùng hố chậu (T), khối u có bờ rõ, cứng chắc.
Chẩn đoán sơ bộ: u nang buồng trứng
Chẩn đoán phân biệt: u xơ tử cung, u manh tràng, u hạch mạc treo, viêm ruột thừa
VIII/ CẬN LÂM SÀNG: 1) Công thức máu:
WBC: 5,77 K/µL Neu: 3,10 K/µL Neu%: 53,8%
Lym: 1,75 K/µL Lym%: 30,3%
Mono: 0,77 K/µL Mono%: 13,3%
RBC: 4,01 M/µL Hgb: 11,2 g/dL Hct: 34,3%
PLT: 247 K/µL
2) Miễn dịch:
CA 125: 35 U/ml
3) Siêu âm:
Tử cung: ngả trước, DAP 35mm nội mạc tử cung 10mm
Buồng trứng (T): có nang d=76mm.
Kết luận:
Dịch ổ bụng lượng vừa
Dịch màng phổi (P) lượng vừa
Nang buồng trứng (T) Type IA
IX/ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
Chỉ số bạch cầu của bệnh nhân không tăng chứng tỏ không có tình trạng viêm nhiễm đang diễn ra. RBC, Hgb và Hct giảm nhẹ chỉ ra tình trạng thiếu máu nhẹ.
CA 125 tumor marker bình thường, chứng tỏ không có khả năng là ung thư. Tuy nhiên vẫn cần phải sinh thiết để loại trừ K.
Chẩn đoán cận lâm sàng: Nang buồng trứng (T)
Mẫu bệnh án hậu phẫu tuần 5: xoắn u nang buồng trứng (Mẫu 2)
I/ HÀNH CHÁNH:
Họ tên BN :Phạm Thị Hoa Giới tính: nữ Tuổi: 54
Địa chỉ: Cầu Giấy, Hà Nội
Ngày nhập viện: 5/12/2018
Khoa: Ngoại tổng quát, buồng: 411
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng
III/ BỆNH SỬ:
Triệu chứng cơ năng: Cách NV(nhập viện) 2 ngày BN (bệnh nhân) thấy đau bụng dưới P (phải), cơn đau dữ dội, đột ngột, không tư thế giảm đau, kèm nôn ói lượng vừa, ra dịch vàng trong, không sốt, không lan, kèm theo tiểu khó
IV: TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ:
– Khám toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch: 88l/p, thở 20l/p, HA: 120/80mmHg, Nhiệt: 37 độ C, hạch ngoại vi không sờ chạm, môi hơi khô, lưỡi dơ.
– Khám ngực: tim đều, phổi trong
– Khám bụng: Bụng mềm, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, ấn đau hạ vị có đề kháng, không u, gan lách không sờ chạm, gõ trong, nhu động ruột 5l/p
– Khám cơ quan khác: không ghi nhận bất thường
V: CẬN LÂM SÀNG: – Huyết học:
WBC :11.1k/uL
Neu:10.1k/uL ( 91.2%)
Lym: 0.8k/uL (6.8%)
RBC,PLT trong giới hạn bình thường
Chẩn đoán trước mổ: u nang buồng trứng xoắn
– X quang phổi, X quang bụng: không phát hiện bất thường
VI: TƯỜNG TRÌNH CUỘC MỔ
Vào bụng 3 trocar
Trong bụng có ít dịch hồng, nguyên vùng tiểu khung có cấu trúc nang kích thước 20×15 cm có dấu hoại tử đen.
Bộc lộ rõ cấu trước đó là u nang buồng trứng P, xoắn 2 vòng, xoắn cả tai vòi P sát tử cung
Chọc hút bớt dịch nang ra màu máu bầm
Cột ngay sừng tử cung và cột bó mạch buồng trứng, cắt buồng trứng ra khỏi dây chằng, mở dưới rốn 5cm lấy u nang ra.
Nội soi lại ổ bụng, rửa bụng, dẫn lưu douglas
Kiểm tra gạc đủ
Đóng bụng
Chẩn đoán sau mổ: u nang buồng trứng xoắn
Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám: BN còn đau vùng hạ vị nhưng đã bớt không còn nôn hay buồn nôn, BN hơi nhức đầu, được điều trị bằng Metronidazol, Nedsomid, Pantoloc, Morphin, Solymechol
VII: TIỀN CĂN
Tiền căn nội khoa: dị ứng Acetaminophen
Tiền căn ngoại khoa: chưa có phát hiện bất thường
Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: BN đã mãn kinh
VIII: THĂM KHÁM LÂM SÀNG (9h sáng 6/12):
– Khám toàn thân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, mệt mỏi, môi không khô lưỡi sạch, da niêm hồng, vận động giới hạn, chỉ nằm được trên giường chưa ngồi dậy được, BN chưa ăn uống, chưa trung tiện được, cảm thấy hơi nhức đầu và đau âm ỉ vùng hạ vị lệch P
– Sinh hiệu: Mạch: 92 lần/phút, Huyết áp: 130/80 mmHg, Nhiệt độ: 37oC, Nhịp thở: 22 lần/phút
– Khám ngực: tim đều, T1T2 rõ, phổi trong không rale bệnh lý.
– Khám bụng:
Bụng dày mỡ không chướng, vết mổ nội soi ở hố chậu Trái, hạ vị, rốn, chưa thấy dấu hiệu của nhiễm trùng, vùng da xung quanh mối chỉ không đỏ, ko phù nề, không rỉ dịch, bụng còn ấn đau, sở không thấy u cục.
Gõ trong
Nhu động ruột 5 lần/ phút
– Khám các hệ cơ quan khác:
BN còn 1 dẫn lưu douglas còn hoạt động từ lúc mổ chưa thay bịch mới, lượng rất ít, dưới 50 ml, dịch ra màu hồng trong. Photobucket
BN còn 1 sonde tiểu đang được thắt, nước tiểu ra trắng trong.
IX: THĂM KHÁM LÂM SÀNG LẦN 2 (8h sáng 8/12):
– Khám toàn thân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, khỏe mạnh, da niêm hồng, môi không khô lưỡi sạch, đã tự ngồi dậy và đi vệ sinh được, BN đã ăn uống, đã trung đại tiện được, không còn đau vùng mổ và nhức đầu nữa
– Sinh hiệu: Mạch: 86 lần/phút, Huyết áp: 130/80 mmHg, Nhiệt độ: 37oC, Nhịp thở: 20 lần/phút
– Khám ngực: tim đều, T1T2 rõ, phổi trong không rale bệnh lý.
– Khám bụng:
Bụng dày mỡ không chướng, vết mổ nội soi ở hố chậu Trái, hạ vị, rốn, chưa thấy dấu hiệu của nhiễm trùng, vùng da xung quanh mối chỉ không đỏ, ko phù nề, không rỉ dịch, bụng ấn hết đau, sở không thấy u cục.
Gõ trong
Nhu động ruột 5 lần/ phút
– Khám các hệ cơ quan khác: Sonde tiểu và dẫn lưu đã được rút
Đặt vấn đề
Hậu phẫu xoắn u nang buồng trứng ngày thứ 1, vết mổ không sưng đỏ, không rỉ dịch
Không sốt, ấn bụng không đau, không u cục, không phù nề.
Chưa trung đại tiện được, còn đau hạ vị lệch P
Chẩn đoán lâm sàng: BN hậu phẫu xoắn u nang buồng trứng ngày thứ 1 chưa quan sát thấy biến chứng và nhiễm trùng vết mổ
Biện luận lâm sàng:
Sau mổ, BN không còn các cơn đau quặn, chỉ còn hơi đau vùng hạ vị.
BN chưa tiểu tiện, trung tiện được, nhưng nước tiểu từ sonde trắng trong.
BN chưa có cảm giác đói, chỉ nằm tại giường chưa vận động.
Dự đoán BN đang trong tình trạng phục hồi tốt do những cơn đau bụng dữ dội đã không còn, BN chỉ đau nhẹ ở vết mổ.
Tuy nhiên, tình trạng của BN cần tiếp tục theo dõi kỹ hơn, vì đây là mổ nội soi nên cần lưu ý dấu hiệu NT (nhiễm trùng). Mặc dù, tỉ lệ NT vết mổ không cao nhưng tỉ lệ nhiễm trùng ổ bụng lại cao hơn, phải theo dõi tình trạng đau bụng của BN vì BN cũng còn đau hạ vị âm ỉ, nếu đau tăng thêm và có sốt, bụng có chướng, có viêm phúc mạc thì phải nghĩ ngay đến bục vết mổ.
+ Sau theo dõi 2 ngày nữa thì thấy toàn trạng BN đã tốt lên nhiều, các TC không còn nữa, vết mổ lành tốt, không nhiễm trùng, có thể an tâm hơn.
Tiên lượng:
– Tiên lượng gần: tốt
– Tiên lượng xa: theo dõi sự tái phát của nang buồng trứng nếu có trong tương lai và nên dặn BN nếu thấy đau lại thì phải nhập viện, không được tự ý uống thuốc giảm đau vì xoắn u nang là 1 cấp cứu, nang sẽ vỡ nếu BN tới chậm
Giải thích ý nghĩa các phần trong bệnh án u nang buồng trứng
I: Hành chính
Bệnh nhân cung cấp các thông tin cá nhân để bác sĩ ghi chép vào bệnh án.
II: Lý do nhập viện
Đây là lý do mà người bệnh tìm đến cơ sở y tế đầu tiên chứ không phải các lý do như chuyển tuyến hay có lịch hẹn phẫu thuật. Xác định lý do nhập viện chính là yếu tố chủ đạo để khai thác thông tin trong quá trình bác sĩ hỏi bệnh.
Chẳng hạn như người bệnh vào viện khám vì thấy đau bụng hoặc cảm thấy tức nặng hố chậu. Từ thông tin này sẽ là căn cứ quan trọng để khai thác trong phần bệnh sử.
III: Bệnh sử:
Bệnh nhân cần nêu chi tiết hơn lý do vào viện là gì?
Triệu chứng xuất hiện ở vùng nào (Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. )
Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau
Thời gian xuất hiện triệu chứng, triệu chứng nào xuất hiện đầu tiên
Cường độ của triệu chứng (đau dữ dội hay đau âm ỉ, đau liên tục hay thỉnh thoảng mới đau…)
Các triệu chứng bất thường khác
Bệnh nhân đã từng được chẩn đoán trước đó ở đâu, tình trạng là gì, điều trị gì, trong thời gian nào, kết quả điều trị trước đó ra sao…
Khai thác tiền sử dị ứng, các bệnh khác (tình trạng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim…)
Thói quen ăn uống, sinh hoạt hằng ngày
Đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc…để có định hướng dần những việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh.
V: Khám lâm sàng
Đo các chỉ tiêu sinh tồn của bệnh nhân, sờ nắn, quan sát để phát hiện các điểm đau, phản ứng của thành bụng
VII: Biện luận lâm sàng
Đưa ra chẩn đoán sơ bộ dựa trên kết quả khám lâm sàng
VIII: Khám cận lâm sàng
Người bệnh sẽ được thực hiện thêm một số xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng cần thiết để làm rõ tình trạng bệnh của mình, bao gồm xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (Xquang, siêu âm…), chụp cộng hưởng từ, nội soi…
IX: Biện luận cận lâm sàng
Đưa ra chẩn đoán dựa trên kết quả khám cận lâm sàng
Tác dụng của bệnh án u nang buồng trứng
Mỗi người bệnh khi vào viện đều có 1 bệnh án đi kèm. Khi nhìn vào bệnh án, các bác sĩ chuyên môn sẽ biết được tình trạng sức khỏe của người bệnh. Bệnh án u nang buồng trứng giúp ghi lại quá trình điều trị bệnh chính vì vậy các bác sĩ có thể dễ dàng theo dõi tình trạng của mỗi người bệnh. Dựa vào bệnh án theo dõi, sau 1 thời gian điều trị, nếu tình trạng người bệnh trở nên xấu đi, các bác sĩ sẽ tiến hành hội chẩn lại, từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp hơn.
Bệnh án được lưu trữ cẩn thận tại văn phòng, các phòng khám bệnh viện. Vì vậy, nếu bệnh nhân tiếp tục vào viện điều trị ở các lần tiếp theo thì bệnh viện đã có sẵn thông tin cơ sở ban đầu, không mất thời gian tìm hiểu về thông tin bệnh nhân nữa.
Hoặc, nếu người bệnh chuyển viện, chuyển tuyến thì hồ sơ của người bệnh sẽ được đưa đến tay bác sĩ bệnh viện mới. Dựa vào đó, các bác sĩ tại cơ sở mới vẫn có thể tiếp tục điều trị cho bệnh nhân nhờ xem xét bệnh án u nang buồng trứng mà họ nhận được. Các thông tin về bệnh án luôn được đảm bảo giữ bí mật, chỉ có bệnh nhân, người nhà và bác sĩ là nắm rõ.
Bệnh án u nang buồng trứng nhằm mục đích phục vụ điều trị cho bệnh nhân u nang buồng trứng. Tuy nhiên một số người lại lợi dụng nó vào mục đích khác như xin bệnh án giả để nghỉ phép, lấy tiền bảo hiểm,… Hoặc có trường hợp chuyên làm giả bệnh án để lấy tiền làm mục đích thương mại…
Bệnh án u nang buồng trứng là cần thiết và bắt buộc trong quá trình điều trị bệnh. Mỗi người bệnh sẽ có 1 bệnh án khác nhau để theo dõi. Sử dụng bệnh án đúng với chức năng của nó!
Vương Bảo Phụ được phát triển từ đề tài nghiên cứu “Náng hoa trắng kháng U” của chúng tôi Nguyễn Bá Hoạt – nguyên phó giám đốc viện dược liệu Trung Ương. Sản phẩm mở ra một giải pháp mới cho người bệnh u nang buồng trứng.
Vương Bảo Phụ là sự kết hợp từ bộ ba thảo dược Náng hoa trắng – Thanh hao hoa vàng – Mãng cầu xiêm có tác dụng tiêu diệt khối U mạnh mẽ. Các thành phần này có khả năng chặn tín hiệu nhân lên của tế bào U. Đồng thời hoạt chất Lycorine trong Náng hoa trắng còn giúp cắt đứt mạch máu nuôi dưỡng tế bào U. Nhờ đó Vương Bảo Phụ ngăn chặn sự phát triển và tồn tại của khối U hiệu quả.
Ngoài ra, thành phần Trâu Cổ và Cỏ phụ nữ còn giúp cân bằng nội tiết tố, kích thích cơ thể tự sản sinh progesterone giúp giảm đau bụng kinh, điều hòa kinh nguyệt, giảm triệu chứng khó chịu…
Để đảm bảo quyền lợi cho khách hàng, đồng thời khẳng định chất lượng của sản phẩm: Vương Bảo Phụ CAM KẾT HOÀN LẠI 100% TIỀN nếu khối U không nhỏ lại. Tức sau ba tháng sử dụng, nếu khối u không giảm đi so với kích thước ban đầu thì Quý khách hàng sẽ được nhận lại toàn bộ số tiền đã bỏ ra mua dùng sản phẩm.
Ngoài ra để tri ân khách hàng, Vương Bảo Phụ đang có chương trình khuyến mại vô cùng hấp dẫn: Mua 6 tặng 1 – giúp tiết kiệm đến gần 200.000 đồng. Để đăng kí tham gia chương trình cam kết hoàn tiền và nhận khuyến mại, hãy gọi đến tổng đài tư vấn miễn cước 18001591 hoặc kết nối Zalo 038.549.7247 để được các dược sỹ chuyên môn hỗ trợ, tư vấn.
Để được giao hàng tận nhà, vui lòng BẤM VÀO ĐÂY