Top 5 # Mẫu Bệnh Án Suy Giáp Xem Nhiều Nhất, Mới Nhất 3/2023 # Top Trend

Bệnh án suy thận mạn là kết quả kết quả chi tiết nhất vềtình trạng suy thận mạn của bạn. Các bạn có thể nắm rõ toàn bộ thông tin cánhân và các kết quả xét nghiệm về tình trạng bệnh. Bài viết hôm nay, chuabenhthaninfo sẽ chia sẻ bệnh án mẫu suy thận mạn để bạn có thể tham khảo.

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

– Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄNVĂN Đ. Tuổi: 46

– Giới tính: Nam

– Dân tộc: Kinh

– Nghề nghiệp: Buôn bán

– Địa chỉ: Tân Ninh – Tân Quới- Bình Tân – Vĩnh Long

– Người thân : Vợ Nguyễn ThịNgọc Diễm 016429854xx

– Vào viện lúc: 5h45 ngày1-10-2017

– Ngày làm bệnh án: 10-10-2017

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện

Chóng mặt + nôn

2. Bệnh sử

Cách nhập viện 18h bệnh nhânđau âm ỉ liên tục vùng quanh rốn sau khi ăn cơm trưa ( ăn những món ăn đã từnggây đau bụng, tiêu chảy), đau lan ra khắp bụng, đau ngày càng tăng, không tư thếgiảm đau. Sau khi đau bụng 30p bệnh nhân đi tiêu 2 lần, 2 lần cách nhau 1h, đitiêu phân lỏng vàng, không đàm máu. Bệnh nhân vẫn đau âm ỉ vùng quanh rốn sauđi cầu kèm theo sốt ( không rõ nhiệt độ), sốt liên tục rồi tự hạ sau khoảng 2h.

Cách nhập viện khoảng 6h bệnhnhân đang nghỉ ngơi thì cảm thấy nặng đầu chóng mặt, chóng mặt cả khi nhắm mắt,chóng mặt tăng lên khi đứng dậy, giảm khi nằm. Sau khi chóng mặt 30p bệnh nhânbuồn nôn, nôn, bệnh nhân nôn 6-7 lần, mỗi lần cách nhau khoảng 30-45p nôn ra thứcăn, nước (không rõ lượng), không lẫn đàm máu.

Cách nhập viện 3h bệnh nhân vẫnchóng mặt, nôn ói với tính chất như trên kèm theo sốt (không rõ nhiệt độ), hạsau 1h và tiêu phân lỏng, bệnh nhân đi tiêu 3 lần, phân lỏng, vàng, không lẫnnhầy máu (không rõ lượng).

Tình trạng lúc nhập viện:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt(GLS: 14/15)

– Than chóng mặt, đau âm ỉliên tục khắp bụng, buồn nôn

– Da niêm hồng nhạt.

– Mắt trũng, môi khô, lưỡi dơ

– Tim đều

– Phổi trong

– DHST:

+ Mạch: 110 l/p

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Huyết áp: 170/90 mmHg

+ Nhịp thở: 22 l/p

+ SpO2: 96% (khíphòng)

Diễn tiến bệnh phòng:

– Ngày 1: (1/10) Bệnh tỉnh, giảmnặng đầu, chóng mắt, buồn nôn , không sốt, giảm đau bụng (VAS: 2đ), không tiêuchảy, không phù. Lọc máu cấp cứu. Tiểu ít khoảng < 200ml/24h ( uống khoảng100ml), nước tiểu vàng nhạt, nhiều bọt.

– Ngày 2 -3 : (2-3/10)Bệnh tỉnh,hết nặng đầu, chóng mặt, còn buồn nôn, không sốt, hết đau bụng, không tiêu chảy,không phù. Lọc máu lần 2 (3/10). Tiểu ít khoảng 200ml/24h ( uống khoảng 100ml),nước tiểu vàng, nhiều bọt.

– Ngày 4-5: (4-5/10) Bệnh tỉnh,hết buồn nôn, tiểu ít khoảng 600ml/24h (uống khoảng 100ml), tiểu gắt buốt, nướctiểu vàng, có bọt. Lọc máu lần 3 (5/10). Không phù. Truyền máu 2 lần mỗi lần 1đơn vị hồng cầu lắng.

– Ngày 6-8: (6-8/10) Bệnh tỉnh,tiểu ít khoảng 1000ml/24h (uống khoảng 150ml), không phù.

– Ngày 9-10: (9-10/10) Bệnh tỉnh,tiểu khá trên 1000ml/24h ( uống khoảng 250ml), phù 2 chân. Lọc máu lần 4(10/10).

3. Tiền sử

– Nội khoa:

+ Tăng huyết áp: khoảng 4 nămđược chẩn đoán tại bệnh viện ĐK Bình Tân, HA max: 220/100 mmHg, HA dễ chịu:130/90 mmHg, uống thuốc mỗi ngày 1 viên Nifedipine ( uống thêm 1 viên khi cảmthấy nặng đầu).

– Ngoại khoa:

+ Cách đây 3 năm: Được chẩnđoán khối u thận (T) và cắt thận (T) tại bv Chợ Rẫy. Sau đó tiếp tục uống thuốcđiều trị được 4 tháng thì bệnh nhân tự ngưng thuốc.

+ Cách đây 2 năm: Được chẩnđoán khối u tái phát ở vùng hông (T) và phẫu thuật tại bv Chợ Rẫy, sau phẫu thuậtđiều trị thuốc được 1 tháng thì tự ngưng thuốc, không tái khám.

– Thói quen:

+ Không hút thuốc, uống rượu

+ Cách đây khoảng 6 tháng: uốngnước mỗi ngày khoảng 1,5l, đi tiểu ban ngày khoảng 3-4 lần, ban đêm 1-2 lần, tổnglượng nước tiểu khoảng 1l. Nước tiểu vàng nhạt, có bọt, mùi hôi, bọt ngày càngnhiều, nước tiểu ngày càng giảm. Cách nhập viện 1 ngày, lượng nước tiểu khoảng250ml/ngày, uống khoảng 1,5l, nước tiểu vàng nhạt, có bọt. Khi đi tiểu, dòng nướctiểu mạnh, không gắt buốt, sau khi đi tiểu không có cảm giác còn nước tiểunhưng thường xuyên rỉ nước tiểu sau khi đã đi tiểu.

+ Không ghi nhận phù, đốm xuấthuyết trước khi nhập viện.

+ Lao động nặng hàng ngày,cách nhập viện 1 năm không tiếp tục lao động nặng được, , không khó chịu haykhó thở khi nghỉ ngơi, sinh hoạt cá nhân không giới hạn.

+ Thường chóng mặt khi thay đổitư thế khoảng 1 năm.

+ Ăn lạt, nhiều chất béo.

4. Khám lâm sàng: 17h ngày 10-10-2017

4.1. Tổng trạng:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Niêm nhạt, lòng bàn tay hồngnhạt, đầu ngón tay hồng, móng tay mất bóng, lưỡi mất gai.

– Tóc không dễ gãy rụng.

– Mảng xuất huyết mặt trongđùi (P)

– Catheter tĩnh mạch đùi (T)

– Chân phù ít ( chân P nhiềuhơn chân T), mặt, mi mắt không phù.

– Uống khoảng 500ml/ngày, tiểukhoảng 1l/ngày, nước tiểu vàng trong, không cặn, ít bọt.

– DHST:

+ Huyết áp: 170/90 mmHg

+ Mạch: 80 l/p

+ Nhịp thở 20 l/p

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Cân nặng: 55 kg Chiều cao:1m63 ( BMI: 20,7 Kg/m2)

– Tuyến giáp không to, hạchngoại vi sờ không chạm.

4.2. Khám cơ quan:

a. Khám tim:

– Lồng ngực cân đối, không sẹomổ cũ

– Mỏm tim đập # gian sườn V đườngnách giữa, diện đập #2cm.

– Tim đều 80 l/ph, âm thổi tâmthu 3/6 ở mỏm tim, không lan, mất khi thay đổi tư thế.

b. Khám phổi:

– Không co kéo cơ hô hấp phụ.

– Rung thanh đều 2 bên

– Gõ vang

– Rì rào phế nang êm dịu, đều2 phế trường, không rale.

c. Khám bụng:

– Bụng cân đối, hơi to bè, diđộng đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.

– Nhu động ruột 8 lần/2 phút,không âm thổi bất thường.

– Gõ trong vang đều khắp bụng.

– Gan không to.

d. Khám thận, tiết niệu:

– Hông trái có đường mổ dài15cm

– Chạm thận (-), Bập bềnh thận(-)

– Không nghe âm thổi động mạchthận.

e. Khám cơ quan khác:

– Các cơ quan còn lại chưa ghinhận bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 46 tuổi nhập việnvì lý do chóng mặt và nôn. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghinhận:

Hội chứng nhiễm trùng: môikhô, lưỡi dơ, sốt

Hội chứng urea máu cao: nôn, mảngxuất huyết, phù, tăng huyết áp

Hội chứng thiếu máu mạn mức độtrung bình: Niêm nhạt, lòng bàn tay hồng nhạt, móng tay mất bóng, lưỡi mất gai,âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim. Chóng mặt khi thay đổi tư thế 1 năm.

Triệu chứng tiêu hóa: tiêuphân lỏng, đau bụng.

Triệu chứng suy thận: Tiểu ít,nước tiểu có bọt

Huyết áp cao: 170/90mmHg, nặngđầu, chóng mặt.

Tiền sử

– U thận trái đã cắt thận trái3 năm, khối u tái phát cách đây 2 năm đã phẫu

– Tăng huyết áp: HA max:220/100 mmHg, HA dễ chịu: 130/90 mmHg, uống thuốc mỗi ngày 1 viên Nifedipine.

– Nước tiểu giảm dần, bọt tăngdần ( 6 tháng).

– Ăn lạt, nhiều chất béo.

6. Chẩn đoán sơ bộ

– Nhiễm trùng đường tiêu hóa +Đợt cấp suy thận mạn + hội chứng urea máu cao do suy thận mạn + tăng huyết áp độIII theo JNC VI nguy cơ C.

7. Biện luận:

Trên bệnh nhân này ta ghi nhận:

– Nghĩ bệnh nhân có nhiễmtrùng đường tiêu hóa:

+ Nhiễm trùng: bệnh nhân hộichứng nhiễm trùng (Môi khô, lưỡi dơ, sốt)

+ Đường tiêu hóa: bệnh nhân cócác triệu chứng của đường tiêu hóa như đau bụng, tiêu chảy nhiều lần, không ghinhận các triệu chứng nhiễm trùng ở các cơ quan khác như đường tiết niệu ( đi tiểukhông gắt buốt), đường hô hấp ( phổi không rale, không ho,…), các ổ viêm trêncơ thể.

– Nghĩ bệnh nhân có thiếu máumạn mức độ trung bình vì:

+ Bệnh nhân có thiếu máu: ghinhận trên bệnh nhân có da, niêm nhợt.

+ Mạn: móng tay mất bóng, lưỡimất gai, nghe âm thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim, chóng mặt khi thay đổi tư thế 1năm

+ Trung bình: lòng bàn tay hồngnhợt, các đầu ngón tay còn hồng.

– Nghĩ bệnh nhân đang có đợt cấpsuy thận mạn vì

+ Bệnh nhân có suy thận: Bệnhnhân thiểu niệu ( lượng nước tiểu lúc nhập viện là 250ml sau đó giảm dần còn100ml trong các ngày tiếp theo).

+ Nghĩ nhiều là bệnh nhân suythận mạn: Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng kéo dài trên 3 tháng: lượng nướctiểu giảm dần từ 6 tháng trước, nước tiểu có bọt tăng dần kèm theo tiền sử đã cắtbỏ 1 thận. Ngoài ra còn ghi nhận bệnh nhân có thiếu máu mạn mức độ trung bìnhkéo dài 1 năm, tăng huyết áp đã 4 năm.

+ Đợt cấp: Sau điều trị mức lọccầu thận có cải thiện.

– Nghĩ bệnh nhân có hội chứngurea máu cao vì: bệnh nhân có nôn, nôn cũng có thể là triệu chứng của nhiễmtrùng đường tiêu hóa hay do huyết áp cao nhưng ở bệnh nhân này sau khi nhập việnđược điều trị kháng sinh 2 ngày các triệu chứng nhiễm trùng đường tiêu hóa khácnhư đau bụng, tiêu chảy, sốt đã hết nhưng bệnh nhân vẫn còn buồn nôn. Về huyếtáp cao thì sau khi nhập viện điều trị huyết áp đã trở lại mức dễ chịu của bệnhnhân nhưng bệnh nhân vẫn còn buồn nôn. Bệnh nhân chỉ hết buồn nôn sau khi đượclọc máu 2 lần. Ngoài ra còn ghi nhận bệnh nhân có mảng xuất huyết khi khám lâmsàng.

– Tăng huyết áp độ III theoJNC VI nguy cơ C:

+ Độ III: Bệnh nhân có tiền sửHATTmax là 220/100 mmHg

+ Nguy cơ C: có tổn thương cớquan đích: mắt, bệnh thận.

8. Cận lâm sàng:

8.1. Siêu âm bụng: 1/10/2017

Thận phải: teo nhỏ dài 86mm,ngang 39mm, chủ mô dày mất phân biệt vỏ tủy.

Thận trái: không thấy

Màng phổi 2 bên: tràn dịchmàng phổi trái lượng ít, dịch thuần trạng.

Dịch ổ bụng: có dịch lượng ítthuần trạng.

8.2. X-quang ngực thẳng

– Bóng tim không to.

– Chưa ghi nhận bất thường.

Kết luận: có hồng cầu và protein trong nước tiểu ít phù hợpbếnh cảnh suy thận mạn.

8.3. Xét nghiệm khác: 1/10/2017

PT% : 104%

aPTT: 27,5s

HIV Ag/Ab: âm tính

HbsAg: âm tính

HbsAb: âm tính

8.4. Đề nghị cận lâm sàng

– Định lượng creatinine niệu

– Soi cặn lắng nước tiểu xemhình dạng hồng câu, tìm trụ rộng nước tiểu

– ECG

– Định lượng PTH

– CT-Scan bụng

9. Chẩn đoán xác định

Nhiễm trùng đường tiêu hóa + Đợtcấp suy thận mạn giai đoạn 5 + hội chứng urea máu cao do suy thận mạn + tănghuyết áp độ III theo JNC VI nguy cơ C.

10. Điều trị tiếp theo

– Kháng sinh: Ceftriaxone 1g:2 lọ (TMC)

– Kiểm soát huyết áp:

Nifedipine (Adalat 60mg) 1v x2 (u)

Telmisartan (Micardis 40mg) 1vx 2 (u)

Methyldopa 250mg 1v x 2 (u)

Furosemide(vinzix 40mg) 1v x 2(u)

– Điều trị tiêu chảy:

Normagut 250mg: 1v x 2 (u)

Smecta 1 gói x 2 (u)

– Lọc thận 9-12h/tuần

– Ghép thận nếu có thể

11. Tiên lượng

– Tiên lượng gần: khá bệnhnhân có thể xuất viện sau khi các triệu chứng của đợt cấp suy thận mạn được cảithiện, bệnh nhân đi tiểu được như trước khi vào đợt cấp.

– Tiên lượng xa: Bệnh nhân phảilọc máu ngoài thận 3 lần/tuần, mỗi lần trung bình 4 giờ. Nếu không tuân thủ điềutrị, chế độ sinh hoạt hợp lý bệnh nhân dễ có biến chứng của suy thận mạn.

12. Dự phòng

– Ăn lạt, hạn chế đạm0,9-1g/kg/ ngày, Na 2g/ngày

– Không ăn, uống các thức ăncó nhiều Kali: nước dừa, chuối, đu đủ, đâu nành,..

– Duy trì BMI trong giới hạnbình thường

– Kiểm soát huyết áp.

– Tập thể dục hằng ngày 30 -60 p

– Tái khám, lọc máu theo lịch

Lưu ý: Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo

‍

Hậu quả cuối cùng của các bệnh thận chính là . Ở tình trạng này, người bệnh có biểu hiện hiện rối loạn điện giải, tăng huyết áp, thiếu máu mạn tính. Suy thận mạn cũng có nhiều giai đoạn và ở giai đoạn cuối khi thận mất hoàn toàn chức năng, lúc này bệnh nhân bắt buộc phải thực hiện ghép thận, lọc máu,… để kéo dài sự sống.

Hành chính (tên, tuổi, ngày sinh, ngày khám…)

Lý do nhập viện: Thường các bệnh nhân suy thận mạn nhập viện trong tình trạng mệt mỏi, ngất xỉu do tình trạng thiếu máu,…

Bệnh sử: Trong phần này, người bệnh và bác sĩ cũng nêu đầy đủ tình trạng bệnh trước khi nhập viện, khi nhập viện và quá trình điều trị bệnh tại viện (tổng quan quá trình thăm khám và điều trị)

Tiền sử: Phần này là lời khai của bệnh nhân về các bệnh lý từ nhỏ đến thời điểm thăm khám. Bác sĩ sẽ hỏi bệnh nhân về các căn bệnh nội khoa, ngoại khoa, các thói quen của bệnh nhân để điền vào phần này.

Tóm tắt bệnh án: Phần này là phần bác sĩ chủ trị điền. Tại đây, bác sĩ sẽ tóm tắt lại các triệu chứng lúc mới nhập viện mà bệnh nhân đã khai phía trên

Chẩn đoán sơ bộ: Bác sĩ thăm khám và đưa ra kết luận (VD: Đợt cấp suy thận mạn + viêm đường tiêu hóa + huyết áp cao)

Biện luận: Đây là phần giải đáp của bác sĩ chủ trị sau khi xem xét tình trạng của bệnh nhân cũng như dựa trên những gì bệnh nhân đã khai trước đó. Có thể hiểu phần này là phần nêu nguyên nhân dẫn đến bệnh

Đề nghị cận lâm sàng: Bác sĩ đưa ra các yêu cầu khám, chụp chiếu bệnh

Chẩn đoán cận lâm sàng: Dựa trên số liệu thu được, bác sĩ đưa ra những chẩn đoán cụ thể về bệnh

Kết quả xác định: Kết luận bệnh cuối cùng được được đưa ra

Điều trị: Từ kết luận trên, bác sĩ đưa ra phương án điều trị, những thuốc dùng được và lưu ý cho bệnh nhân cách dùng, liều dùng và những điều cần lưu ý

là hội chứng các chức năng của cả hai thận suy giảm hoặc tạm thời mất chức năng. Mức lọc cầu thận lúc này đã ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng dẫn đến rối loạn cân bằng nước – điện giải, cân bằng toan – phù và tăng huyết áp. Suy thận cấp sau quá trình điều trị có thể khỏi, các chức năng thận sẽ hồi phục trở lại bình thường.

Bệnh án của suy thận cấp sẽ bao gồm:

Các phần tương tự như đối với bệnh án suy thận mạn. Tùy vào tình trạng suy thận cấp của từng người bệnh mà quá trình khám sẽ diễn ra khác nhau.

Bệnh án cũng bao gồm các phần tương tự như trong bệnh án suy thận cấp và khác ở nội dung điền vào phần quá trình khám bệnh. Tùy vào tình trạng của bệnh nhân mà bác sĩ sẽ đưa ra những chỉ định thăm khám trong phần này.

Một mẫu bệnh án suy thận mạn của Bệnh nhân Nguyễn Thị Hiền:

Bệnh nhân: Nguyễn Thị Hiền

Giới tính: Nữ

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Nông dân

Địa chỉ: Hà Nội

Ngày nhập viện: 27/7/2020

Ngày làm bệnh án: 5/8/2020

2/ Lý do vào viện: Chóng mặt + Nôn

Cách nhập viện 18h, bệnh nhân liên tục đau âm ỉ vùng dưới xương sườn, đau lan khắp bệnh và sốt liên tục, tự hạ sau 2h. Huyết áp cao nhất lên đến: 190/70 mmHg.

Cách nhập viện 6h, bệnh nhân cảm thấy chóng mặt, buồn nôn. Cứ cách 30 phút nôn một lần. Thức ăn nôn ra gồm thức ăn và không lẫn máu.

Cách nhập viện 1h, bệnh nhân vẫn đau bụng, buồn nôn, tình trạng nôn cách nhau khoảng 5 phút/ lần, được đưa đến bệnh viện.

Khoảng 4 năm trước bị chẩn đoán mắc bệnh tăng huyết áp tại Bệnh viện Bạch Mai

Cách 3 năm bị chẩn đoán mắc khối , thực hiện cắt thận tại Bệnh viện BM. Tiếp tục sử dụng thuốc và tự ngưng sau 4 tháng

Tai: thỉnh thoảng ù tai, không đau

Họng, miệng: nuốt không đau, không rát họng, không khản tiếng

Mũi: không nghẹt mũi, không chảy dịch mũi

Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, không đánh trống ngực, không có cảm giác hồi hộp

Hô hấp: có khó thở

– Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

– Mạch: 80 lần/phút

– Nhiệt độ trung bình: 37,5 độ C

– Huyết áp: 120/80 mmHg

b/ Khám bộ phận

Khám tuần hoàn:

– Nhịp tim trung bình: 80 lần/phút

– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái

Khám tiêu hóa

– Bụng tràn dịch màng mức độ vừa, song vỗ

Khám hệ tiết niệu

– Thận rung khi chạm

– Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau

Các hội chứng nghi ngờ phát hiện sau thăm khám:

– Cao huyết áp: 190/70 mmHg

– Hội chứng tổn thương thận: phù ấn lõm trước xương chày

Chẩn đoán sơ bộ: hội chứng suy thận mạn

Chẩn đoán phân biệt:

– Phân biệt suy thận mạn hay suy thận cấp

– Xét nghiệm sinh hóa: glucose 4,8 mmol/l; albumin 23 g/l;

– Xét nghiệm huyết học: bạch cầu 6,85; hồng cầu 3,32 T/L

– Xét nghiệm nước tiểu: thể tích nước tiểu 500 ml, protein niệu: 550 mg/dl.

– Siêu âm: thận P: 9,5 . 5,7 cm; thận T: 8,2 . 4,6 cm.

– Không có sỏi

Tìm hiểu thêm:

Chẩn đoán xác định: hội chứng thận hư do suy thận mạn.

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn Mai P

Giới tính: Nữ

Tuổi: 35

Địa chỉ: Số nhà:xxx,Đường Nhân Thọ, Khu phố Trần Phú, Phường Bắc Cường, TP. Lào Cai

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

Số điện thoại: 091xxxxxx

Ngày vào viện: 11h 30 phút ngày 04/04/2019

Ngày làm bệnh án: 05/04/2019

1. Lý do nhập viện:

Nguyên nhân nhập viện: Ra máu âm đạo, đau âm ỉ vụng bụng dưới

Tiền sử

2. Tiền sử sản phụ khoa:

Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, vòng kinh 28 ngày, số ngày có kinh: 4- 5 ngày, số lượng máu ra vừa, màu sắc đỏ sẫm, không đau bụng, không hôi

6 tháng gần đây: vòng kinh khoảng 28-30 ngày, số ngày có kinh: 4-5 ngày, số lượng máu nhiều hơn, màu sắc có thay đổi: đỏ sẫm, đen, có máu cục, không hôi, đau bụng dưới, có lúc đau quặn, có lúc đau lâm râm.

Lấy chồng năm: 21 tuổi.

Đã sinh con 2 lần: Lần 1: 2008, lần 2: 2013. Sinh đủ ngày đủ tháng và đều đẻ đường âm đạo.

Có 2 lần nạo hút thai ngoài ý muốn: Năm 2009 và 2010.

3. Tiền sử bệnh phụ khoa:

Đã mắc u nang buồng trứng và điều trị bằng thuốc vào năm 2014

Tiền sử nội, ngoại khoa: Chưa phát hiện mắc bệnh gì

Tiền sử gia đình:

Bố mắc ung thư tuyến tiền liệt

Mẹ mắc u xơ tuyến vú

4. Bệnh sử

Trước khi mổ

1 Tuần trước ngày nhập viện, bệnh nhân có dấu hiệu ra máu âm đạo bất thường. Ngày thay 3-4 băng vệ sinh. Máu ra không hôi, có máu cục đỏ thẫm, đau bụng âm ỉ. Tuy nhiên người bệnh không choáng, không mệt mỏi.

Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng:

Tỉnh táo

Da niêm mạc hồng, không sốt.

Có ra máu âm đạo và đau bụng hạ vị.

Thể trạng: Gầy

Môi khô

Dấu hiệu sinh tồn: M : 86 l/p H/A: 110/70

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sao mạch, khoang liên sườn không giãn.

Tim: T1, T2 đều, rõ; không có âm thổi.

Phổi: trong, không rale

Khám bụng:

Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, chướng nhẹ vùng bụng dưới rốn.

Sờ thấy một khối cứng chắc, bờ rõ ở hố chậu (T) lấn sang hạ vị, kích thước 75x70mm, ấn đau.

Gan lách không sờ chạm, gõ trong, nhu động ruột 5l/p

Khám phụ khoa:

Khám trong: Âm đạo chảy máu, máu có màu đen nâu, có nhiều máu cục, cổ tử cung sờ thấy polyp, thân tử cung to, phần phụ bình thường

Khám các cơ quan khác:

Không ghi nhận dấu nhiệu bất thường

CTM: các chỉ số trong giới hạn bình thường.

Nước tiểu: Hồng cầu: 250 /uL

Sinh hóa máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường.

Đông máu cơ bản: các chỉ số trong giới hạn cho phép.Siêu âm: Tử cung kích thường bình thường, thành trước có khối ranh giới rõ, kích thước 82×80 mm, thành sau có khối tương tự kích thước 52×50 mm.

Quá trình mổ

Chẩn đoán trước và sau mổ: U xơ tử cung

Ngày giờ mổ: 14h 30 ngày 6/4/2019.

Phương pháp mổ: Cắt toàn bộ tử cung, bảo tồn 2 phần phụ.

Phương pháp mổ: Gây tê tủy sống.

Cách thực hiện phương pháp mổ: Rạch 1 đường ngang trên khớp mu dài khoảng 15 cm. Cắt tử cung hoàn toàn bảo tồn 2 phần phụ. Kiểm tra nhu động 2 niệu quản, đóng ổ bụng, không đặt sonde dẫn lưu.

2 ngày sau khi mổ( 8/4/2019)

Hai ngày sau khi mổ bệnh nhân trung tiện bình thường

Đau âm ỉ vùng hạ vị và vết mổ

Âm đạo không ra dịch

Bệnh nhân sốt 38,3 độ

Bệnh nhân ra dịch âm đạo

Dich nhầy có màu nâu

Số lượng ít

Hiện tại, ngày thứ 4 sau khi mổ( 10/4/2019)

Bệnh nhân không sốt

Tỉnh táo

Không đau bụng khi nằm nghỉ

Khi đi lại hơi tức vùng hạ vị

Âm đọa ra dịch nhầy màu nâu

Đại tiểu tiện bình thường

III. KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân:

Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo

Da và niêm mạc hồng

Không có dấu hiệu phù hay xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 82 l/phút Nhịp thở: 18 l/phút HA 110/70 mmHg Nhiệt độ 37độ C BMI: 22

2. Khám bộ phận

Bụng không trướng, vết mổ trên khớp mu kích thước 15cm khô, đẹp, không chảy dịch

Bụng mềm, ấn hơi đau

Cảm ứng phúc mạc (-), có phản ứng thành bụng vùng hố chậu trái.

Gõ: không có diện đục bất thường.

Bệnh nhân có thể đi đại tiện bình thường

Âm hộ tầng sinh môn không có gì bất thường. –

Khám âm đạo: có dịch nhầy, nâu, hôi dính theo găng.

Tuần hoàn:

Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa đòn T

Không có ổ đập bất thường, chạm dội Bard (-), Hazer (-).

Nghe tim: nhịp tim đểu, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh lý.

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

Rung thanh rõ, đều 2 bên.

RRPN rõ hai bên, không

Không có hội chứng màng não

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Các bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường.

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 35 tuổi, vào viện trong tình trạng ra máu âm đạo bất thường, đau bụng dưới âm ỉ vùng hạ vị, bệnh ình diễn biến 1 tuần trước. Tiền sử PARA 2022(2 lần hút thai do không đúng kế hoạch). Không sốt. Tiền căn u nang buồng trứng đã điều trị bằng thuốc.

Chuẩn đoán trước và sau mổ: U xơ tử cung. Được mổ ngày 06/04/2019,

Phương pháp mổ là cắt tử cung hoàn toàn để lại 2 phần phụ.

Hiện tại ngày thứ 4 sau mổ, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

HC thiếu máu (-)

HC nhiễm trùng (-)

Bệnh nhân có thể trung tiện vào ngày thứ 2 sau mổ.

Ngày thứ 3 sau mổ bệnh nhân ra dịch nhầy âm đạo, màu nâu, mùi hôi, kèm sốt, hiện tại không sốt, âm đạo vẫn ra dịch, có đau tức vùng hạ vị khi đi lại .

Bụng không chướng, vết mổ ngang vị trí trên khớp mu kích thước 15cm, khô, không chảy dịch.

Sờ bụng: mềm, ấn đau khắp bụng, CUPM (-), có phản ứng thành bụng vùng hố chậu trái, gõ không thấy diện đục bất thường.

Khám âm đạo: có dịch nhầy, màu nâu, hôi.

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Theo dõi sức khỏe và hiện tượng dịch tụ sau khi mổ cắt tử cung hoàn toàn để 2 buồng trứng do u xơ tử cung sau 4 ngày

VI. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:

Công thức máu cơ bản: số lượng hồng cầu, hematocrit, số lượng bạch cầu, % BC đa nhân trung tính…

Siêu âm ổ bụng, siêu âm đầu dò âm đạo.

Dịch âm đạo nuôi cấy tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ.Kết luận:

Dịch ổ bụng lượng vừa

Dịch màng phổi (P) lượng vừa

Nang buồng trứng (T) Type IA

VI. THEO DÕI VÀ KẾT LUẬN

Theo dõi nước tiểu: Bởi bệnh nhân cắt hoàn toàn tử cung nên theo dõi nước tiểu để phòng ngừa nguy cơ khi phẫu thuật cắt vào niệu quản

Theo dõi tình trạng sốt và dịch âm đạo, tình trạng đau bụng của bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân không ra dịch âm đạo, khám âm đạo không thấy dịch, không sốt, kết quả siêu âm bình thường có thể xuất viện và hẹn tái khám sau 2 tháng.

Giải thích cho bệnh nhân: vì đã cắt tử cung hoàn toàn nên sau sẽ không hành kinh, để 2 buồng trứng nên không ảnh hưởng đến nội tiết. Chính vì vậy, bệnh nhân sẽ có nguy cơ đối mặt với hiện tượng tiền mãn kinh như tăng huyết áp, khô da…

Tư vấn cho bệnh nhân các giải pháp bổ sung nội tiết tố thay thế như chế độ ăn uống….để cải thiện tình trạng sau phẫu thuật.

Tác dụng của bệnh án hậu phẫu u xơ tử cung

Mỗi người bệnh khi vào viện điều trị sẽ có 1 bệnh án đi kèm. Bệnh án đi kèm sẽ giúp bác sĩ chuyên môn năm được tình trạng sức khỏe, quá trình điều trị của bệnh của bệnh nhân. Bệnh án hậu phẫu xơ tử cung giúp ghi lại quá trình điều trị bệnh, theo dõi sức khỏe của bệnh nhân sau khi phẫu thuật, chính vì vậy sau khi tái khám, bác sĩ nhìn vào bệnh án có thể dễ dàng nắm được tình trạng bệnh của người bệnh.

Nhìn vào bệnh án của bệnh nhân giúp bác sĩ theo dõi sức khỏe của bệnh nhân sau 1 quá trình điều trị. Trường hợp tình trạng bệnh xấu đi, bác sĩ sẽ tiến hành hội chuẩn đưa ra phương pháp điều trị thích hợp hơn.

Bệnh án được lưu trữ cẩn thận tại văn phòng các phòng khám bệnh viện. Vì vậy nếu bệnh nhân tiếp tục vào viện điều trị ở các lần tiếp theo thì bệnh viện đã có sẵn thông tin cơ sở ban đầu, không mất thời gian tìm hiểu về thông tin bệnh nhân nữa.

Nếu người bệnh chuyển viện, chuyển tuyến thì hồ sơ bệnh án của người bệnh sẽ được đưa đến tay bác sĩ bệnh viện mới, dựa vào đó các bác sĩ tại cơ sở mới vẫn có thể tiếp tục điều trị cho bệnh nhân dựa vào bệnh án hậu phẫu u xơ tử cung mà họ nhận được.Các thông tin về bệnh án luôn được đảm bảo giữ bí mật, chỉ có bệnh nhân, người nhà và bác sĩ là nắm rõ.

Bệnh án hậu phẫu u xơ tử cung nhằm mục đích phục vụ điều trị cho bệnh nhân mắc u xơ tử cung. Tuy nhiên một số người lại lợi dụng nó vào mục đích khác như xin bệnh án giả để nghỉ phép, lấy tiền bảo hiểm,… Hoặc có trường hợp chuyên làm giả bệnh án để lấy tiền làm mục đích thương mại…Những hành động như vậy làm mất ý nghĩa thực sự của bệnh án và không thể chấp nhận và cần được ngăn chặn triệt để

.

I. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị X

Tuổi: 50

Giới: Nữ

Địa chỉ: Thái Thịnh – Đống Đa – Hà Nội

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

Ngày vào viện: 10 giờ ngày 11 tháng 1 năm 2019

Ngày làm bệnh án: 11 tháng 1 năm 2019

Lý do vào viện: Sờ thấy khối u ở bụng

Quá trình bệnh lý

Cách ngày nhập viện 4 tháng, bệnh nhân Nguyễn Thị X thấy nặng căng tức vùng hạ vị không có rối loạn tiêu hóa, tiểu tiện bình thường.Bệnh nhân Nguyễn Thị X đi khám siêu âm thì phát hiện khối u buồng trứng nên xin vào điều trị tại Bệnh viện Đa khoa XP. Điều trị 2 ngày thì bác sĩ bệnh phòng cho xuất viện vì lý do khối u còn nhỏ . Cách lần nhập viện này 10 ngày bệnh nhân sờ thấy khối u vùng dưới rốn có nặng tức nhiều, không ra dịch âm đạo bất thường, không sốt, không sụt cân. Bệnh nhân cảm thấy thấy lo lắng nên xin nhập viện.

Thông tin ghi nhận lúc vào viện:

Mạch: 60 lần/phút

Nhiệt: 37 độ C

Huyết áp: 120/80 mmHg

Cân nặng: 51 kg

Tổng trạng trung bình

Da niêm mạc hồng nhạt , không phù.

Khám bộ phận phụ:

Khám mỏ vịt: cổ tử cung không viêm

Khám âm đạo: thân tử cung kích thước bình thường, bị đẩy lệch sang trái

Khối cứng 10*10 cm ở hố chậu trái ấn tức, nhiều thùy di động hạn chế

Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu, siêu âm bụng, ECG

Chẩn đoán tại bệnh phòng: Theo dõi khối u buồng trứng kích thước lớn

3.1. Bản thân

Nội khoa: Chưa từng nhập viện điều trị bệnh lý nội khoa nào

Ngoại khoa: Chưa có phẫu thuật lần nào

Sản khoa

Phụ khoa

1.Thăm khám toàn thân

Mạch: 72 lần/phút

Nhiệt: 37độ C

Huyết áp: 120/70 mmHg

Cân nặng: 51 kg

Chiều cao: 1m 60

Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng nhạt

Không phù, không xuất huyết dưới da

Không sờ thấy hạch ngoại biên

2.Thăm khám cơ quan 2.1. Khám chuyên khoa 2.2. Khám cơ quan khác

Tim mạch

Hô hấp

Tiêu hóa

Thận tiết niệu

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Chiếm hầu hết ổ bụng, lệch phải là cấu trúc dạng nang lớn kích thước 19*10*7 cm bên trong có nhiều nang nhỏ chứa dịch lợn cợn hồi âm và nhiều vách dày.Có tín hiệu Dopler động mạch trên các vách.

Kết luận: Theo dõi khối u buồng trứng dạng nang chèn ép niệu quản phải 1/3 giữa

Hình ảnh siêu âm u nang buồng trứng

V. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

Tóm tắt (Dựa vào các Phần I,II,III,IV y sĩ đa khoa tự đưa ra những ý chính làm phần tóm tắt bệnh án sản phụ khoa trên bệnh nhân U nang buồng trứng)

Dấu chứng khối u vùng hạ vị Hội chứng ngoại tâm thu thất nhịp đôi

Tim nhịp không đều, ngoại tâm thu lẻ tẻ

ECG: Ngoại tâm thu thất nhịp đôi đường ra thất phải

Các dấu chứng có giá trị

Bệnh nhân nữ 50tuổi vào viện vì lý do sờ thấy khối u ở bụng, không có tiền sử sản phụ khoa bất thường qua thăm khám lâm sàng và CLS rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Chẩn đoán sơ bộ: U nang buồng trứng phải biến chứng chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận phải ứ nước độ 1

Bệnh nhân nữ 50 tuổi, đã mãn kinh được 2 năm nay, nay vào viện với khối u vùng hạ vị, nặng tức bụng. Qua thăm khám thì thấy khối u nằm giữa bụng dưới rốn, lệch sang phải. Thăm khám âm đạo thấy khối u nằm cạnh bờ phải tử cung, đẩy lệch tử cung sang trái. Vì khối u kích thước lớn , vượt quá vùng chậu nên em nghĩ đến những khả năng có trên bệnh nhân: u nang buồng trứng phải, u xơ tử cung dưới thanh mạc, ung thư buồng trứng.

Em không nghĩ đến ung thư buồng trứng trên bệnh nhân này vì: toàn trạng bệnh nhân tốt, không có sụt giảm cân, không có dịch ổ bụng, khối u di động rõ, ranh giới rõ. Bên cạnh đó các giá trị AFP và CA125 ở giới hạn bình thường giúp củng cố nhận định trên.Siêu âm bụng thì khối u không có dấu hiệu xâm lấn các tạng trong ổ bụng. Em nghĩ nhiều đến u nang buồng trứng trên bệnh nhân này vì qua thăm khám khối u nằm cạnh bên phải tử cung, khám âm đạo: lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo. Trên siêu âm bụng có kết luận: theo dõi khối u nang buồng trứng tuy nhiên phân biệt khối u nang buồng trứng với u xơ tử cung dưới thanh mạc nhiều khi cũng gặp khó khăn.

Khối u ở đây là khối u thực thể do có kích thước lớn hơn 6 cm, có vách, siêu âm cho echo hỗn hợp. Đây cũng là chỉ định để tiến hành phẫu thuật mổ lấy khối u ở bệnh nhân

Khối u đã có kích thước lớn, đã có biến chứng chèn ép niệu quản phải, thận phải ứ nước độ 1 nên em nghĩ cần phẫu thuật sớm trên bệnh nhân này để tránh ảnh hưởng đến chức năng thận về sau. Theo em bệnh nhân X, 50 tuổi đã mãn kinh được 2 năm nên phẫu thuật cắt khối u là phù hợp. Khối u có kích thước lớn nên phương pháp phẫu thuật đặt ra ở bệnh nhân là mổ hở, nếu có hạch di căn thì có thể nạo vét hạch sạch sẽ được. Sau phẫu thuật cần lấy bệnh phẩm đi làm giải phẫu bệnh để loại trừ trường hợp ung thư buồng trứng cũng như các trường hợp ác tính khác.

Kháng sinh trước mổ: Kháng sinh Cefuroxim 500mg x 3 lọ tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật

Thụt tháo

U nang buồng trứng phải biến chứng chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận ứ nước độ 1

Tiên lượng gần: Tốt , tránh được các biến chứng của u nang buồng trứng

Tiên lương xa: Tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh khối u là lành tính hay ác tính.

Phần Ngoại khoa

Trường hợp u ác tính phải cắt tử cung hoàn toàn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt một phần mạc nối lớn và tiếp tục điều trị hóa chất.

Thông tin về mẫu bệnh án sản phụ khoa trên bệnh nhân U nang buồng trứng mang tính chất tham khảo, dựa trên các trường hợp lâm sàng tại Khoa sản ở các bệnh viện đa khoa hoặc viện Chuyên khoa Sản. Y sĩ dựa vào thông tin này để chuẩn bị kiến thức, kĩ năng trước khi đi thực tế y học lâm sàng tại viện và có thể làm bệnh án sản phụ khoa hoàn chỉnh cho mình.

Nguồn: Ycantho – Y sĩ đa khoa 2019