Cập nhật thông tin chi tiết về Mẫu Bệnh Án U Nang Buồng Trứng mới nhất trên website Kidzkream.com. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất.
I/ HÀNH CHÁNH:Họ tên BN: Hoàng Mai P Giới tính: Nữ Tuổi: 45
Địa chỉ: tỉnh Thái Bình Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
Ngày nhập viện: 8h00, 05/04/2019
Ngày khám: 9h00, 06/05/2019
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng
Tình trạng đại, tiểu tiện bình thường
Kinh nguyệt bình thường
Không bị nôn mửa, không sốt
Không chán ăn, không sút cân
IV/ TIỀN CĂN:
Tiền căn ngoại khoa: Cách đây 3 năm, đã mổ để bóc tách 1 u nang buồng trứng (P) kích thước 40x46mm
Gia đình: mẹ bị u xơ tuyến vú
V/ KHÁM LÂM SÀNG: 1) Tổng trạng:
Sinh hiệu: Mạch: 83 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 22 lần/phút
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng gầy.
Không vàng mắt, vàng da.
Môi hơi khô, lưỡi sạch
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
2) Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sao mạch, khoang liên sườn không giãn.
Tim: T1, T2 đều, rõ; không có âm thổi.
Phổi: trong, không rale.
3) Bụng:
Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, chướng nhẹ vùng bụng dưới rốn.
Sờ thấy một khối cứng chắc, bờ rõ ở hố chậu (T) lấn sang hạ vị, kích thước 75x70mm, ấn đau.
Gan lách không sờ chạm, gõ trong, nhu động ruột 5l/p
4) Khám các cơ quan khác:
Không ghi nhận bất thường
VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, nhập viện do phát hiện thấy 1 khối u vùng hố chậu (T).
Không sốt.
Tiền căn u nang buồng trứng 3 năm trước đã phẫu thuật.
Đau âm ỉ vùng hố chậu (T).
Kinh nguyệt bình thường
Sờ nắn thấy khối u hố chậu (T)
Đặt vấn đề:
Có khối u vùng hố chậu trái
Tiền căn u nang buồng trứng
Trễ kinh
Không có dấu hiệu nhiễm trùng
VII/ BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
Nữ bệnh nhân 45 tuổi, phát hiện thấy khối u kích thước 75x70mm vùng hố chậu (T), có tiền căn u nang buồng trứng trước đó nên nghi ngờ có u nang buồng trứng tái phát.
Người bệnh đau âm ỉ tại vùng hố chậu (T), khối u có bờ rõ, cứng chắc.
Chẩn đoán sơ bộ: u nang buồng trứng
Chẩn đoán phân biệt: u xơ tử cung, u manh tràng, u hạch mạc treo, viêm ruột thừa
VIII/ CẬN LÂM SÀNG: 1) Công thức máu:
WBC: 5,77 K/µL Neu: 3,10 K/µL Neu%: 53,8%
Lym: 1,75 K/µL Lym%: 30,3%
Mono: 0,77 K/µL Mono%: 13,3%
RBC: 4,01 M/µL Hgb: 11,2 g/dL Hct: 34,3%
PLT: 247 K/µL
2) Miễn dịch:
CA 125: 35 U/ml
3) Siêu âm:
Tử cung: ngả trước, DAP 35mm nội mạc tử cung 10mm
Buồng trứng (T): có nang d=76mm.
Kết luận:
Dịch ổ bụng lượng vừa
Dịch màng phổi (P) lượng vừa
Nang buồng trứng (T) Type IA
IX/ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
Chỉ số bạch cầu của bệnh nhân không tăng chứng tỏ không có tình trạng viêm nhiễm đang diễn ra. RBC, Hgb và Hct giảm nhẹ chỉ ra tình trạng thiếu máu nhẹ.
CA 125 tumor marker bình thường, chứng tỏ không có khả năng là ung thư. Tuy nhiên vẫn cần phải sinh thiết để loại trừ K.
Chẩn đoán cận lâm sàng: Nang buồng trứng (T)
Mẫu bệnh án hậu phẫu tuần 5: xoắn u nang buồng trứng (Mẫu 2)
I/ HÀNH CHÁNH:
Họ tên BN :Phạm Thị Hoa Giới tính: nữ Tuổi: 54
Địa chỉ: Cầu Giấy, Hà Nội
Ngày nhập viện: 5/12/2018
Khoa: Ngoại tổng quát, buồng: 411
II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng
III/ BỆNH SỬ:
Triệu chứng cơ năng: Cách NV(nhập viện) 2 ngày BN (bệnh nhân) thấy đau bụng dưới P (phải), cơn đau dữ dội, đột ngột, không tư thế giảm đau, kèm nôn ói lượng vừa, ra dịch vàng trong, không sốt, không lan, kèm theo tiểu khó
IV: TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ:
– Khám toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch: 88l/p, thở 20l/p, HA: 120/80mmHg, Nhiệt: 37 độ C, hạch ngoại vi không sờ chạm, môi hơi khô, lưỡi dơ.
– Khám ngực: tim đều, phổi trong
– Khám bụng: Bụng mềm, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, ấn đau hạ vị có đề kháng, không u, gan lách không sờ chạm, gõ trong, nhu động ruột 5l/p
– Khám cơ quan khác: không ghi nhận bất thường
V: CẬN LÂM SÀNG: – Huyết học:
WBC :11.1k/uL
Neu:10.1k/uL ( 91.2%)
Lym: 0.8k/uL (6.8%)
RBC,PLT trong giới hạn bình thường
Chẩn đoán trước mổ: u nang buồng trứng xoắn
– X quang phổi, X quang bụng: không phát hiện bất thường
VI: TƯỜNG TRÌNH CUỘC MỔ
Vào bụng 3 trocar
Trong bụng có ít dịch hồng, nguyên vùng tiểu khung có cấu trúc nang kích thước 20×15 cm có dấu hoại tử đen.
Bộc lộ rõ cấu trước đó là u nang buồng trứng P, xoắn 2 vòng, xoắn cả tai vòi P sát tử cung
Chọc hút bớt dịch nang ra màu máu bầm
Cột ngay sừng tử cung và cột bó mạch buồng trứng, cắt buồng trứng ra khỏi dây chằng, mở dưới rốn 5cm lấy u nang ra.
Nội soi lại ổ bụng, rửa bụng, dẫn lưu douglas
Kiểm tra gạc đủ
Đóng bụng
Chẩn đoán sau mổ: u nang buồng trứng xoắn
Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám: BN còn đau vùng hạ vị nhưng đã bớt không còn nôn hay buồn nôn, BN hơi nhức đầu, được điều trị bằng Metronidazol, Nedsomid, Pantoloc, Morphin, Solymechol
VII: TIỀN CĂN
Tiền căn nội khoa: dị ứng Acetaminophen
Tiền căn ngoại khoa: chưa có phát hiện bất thường
Các yếu tố nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho bệnh lý phát sinh: BN đã mãn kinh
VIII: THĂM KHÁM LÂM SÀNG (9h sáng 6/12):
– Khám toàn thân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, mệt mỏi, môi không khô lưỡi sạch, da niêm hồng, vận động giới hạn, chỉ nằm được trên giường chưa ngồi dậy được, BN chưa ăn uống, chưa trung tiện được, cảm thấy hơi nhức đầu và đau âm ỉ vùng hạ vị lệch P
– Sinh hiệu: Mạch: 92 lần/phút, Huyết áp: 130/80 mmHg, Nhiệt độ: 37oC, Nhịp thở: 22 lần/phút
– Khám ngực: tim đều, T1T2 rõ, phổi trong không rale bệnh lý.
– Khám bụng:
Bụng dày mỡ không chướng, vết mổ nội soi ở hố chậu Trái, hạ vị, rốn, chưa thấy dấu hiệu của nhiễm trùng, vùng da xung quanh mối chỉ không đỏ, ko phù nề, không rỉ dịch, bụng còn ấn đau, sở không thấy u cục.
Gõ trong
Nhu động ruột 5 lần/ phút
– Khám các hệ cơ quan khác:
BN còn 1 dẫn lưu douglas còn hoạt động từ lúc mổ chưa thay bịch mới, lượng rất ít, dưới 50 ml, dịch ra màu hồng trong. Photobucket
BN còn 1 sonde tiểu đang được thắt, nước tiểu ra trắng trong.
IX: THĂM KHÁM LÂM SÀNG LẦN 2 (8h sáng 8/12):
– Khám toàn thân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, khỏe mạnh, da niêm hồng, môi không khô lưỡi sạch, đã tự ngồi dậy và đi vệ sinh được, BN đã ăn uống, đã trung đại tiện được, không còn đau vùng mổ và nhức đầu nữa
– Sinh hiệu: Mạch: 86 lần/phút, Huyết áp: 130/80 mmHg, Nhiệt độ: 37oC, Nhịp thở: 20 lần/phút
– Khám ngực: tim đều, T1T2 rõ, phổi trong không rale bệnh lý.
– Khám bụng:
Bụng dày mỡ không chướng, vết mổ nội soi ở hố chậu Trái, hạ vị, rốn, chưa thấy dấu hiệu của nhiễm trùng, vùng da xung quanh mối chỉ không đỏ, ko phù nề, không rỉ dịch, bụng ấn hết đau, sở không thấy u cục.
Gõ trong
Nhu động ruột 5 lần/ phút
– Khám các hệ cơ quan khác: Sonde tiểu và dẫn lưu đã được rút
Đặt vấn đề
Hậu phẫu xoắn u nang buồng trứng ngày thứ 1, vết mổ không sưng đỏ, không rỉ dịch
Không sốt, ấn bụng không đau, không u cục, không phù nề.
Chưa trung đại tiện được, còn đau hạ vị lệch P
Chẩn đoán lâm sàng: BN hậu phẫu xoắn u nang buồng trứng ngày thứ 1 chưa quan sát thấy biến chứng và nhiễm trùng vết mổ
Biện luận lâm sàng:
Sau mổ, BN không còn các cơn đau quặn, chỉ còn hơi đau vùng hạ vị.
BN chưa tiểu tiện, trung tiện được, nhưng nước tiểu từ sonde trắng trong.
BN chưa có cảm giác đói, chỉ nằm tại giường chưa vận động.
Dự đoán BN đang trong tình trạng phục hồi tốt do những cơn đau bụng dữ dội đã không còn, BN chỉ đau nhẹ ở vết mổ.
Tuy nhiên, tình trạng của BN cần tiếp tục theo dõi kỹ hơn, vì đây là mổ nội soi nên cần lưu ý dấu hiệu NT (nhiễm trùng). Mặc dù, tỉ lệ NT vết mổ không cao nhưng tỉ lệ nhiễm trùng ổ bụng lại cao hơn, phải theo dõi tình trạng đau bụng của BN vì BN cũng còn đau hạ vị âm ỉ, nếu đau tăng thêm và có sốt, bụng có chướng, có viêm phúc mạc thì phải nghĩ ngay đến bục vết mổ.
+ Sau theo dõi 2 ngày nữa thì thấy toàn trạng BN đã tốt lên nhiều, các TC không còn nữa, vết mổ lành tốt, không nhiễm trùng, có thể an tâm hơn.
Tiên lượng:
– Tiên lượng gần: tốt
– Tiên lượng xa: theo dõi sự tái phát của nang buồng trứng nếu có trong tương lai và nên dặn BN nếu thấy đau lại thì phải nhập viện, không được tự ý uống thuốc giảm đau vì xoắn u nang là 1 cấp cứu, nang sẽ vỡ nếu BN tới chậm
Giải thích ý nghĩa các phần trong bệnh án u nang buồng trứng
I: Hành chính
Bệnh nhân cung cấp các thông tin cá nhân để bác sĩ ghi chép vào bệnh án.
II: Lý do nhập viện
Đây là lý do mà người bệnh tìm đến cơ sở y tế đầu tiên chứ không phải các lý do như chuyển tuyến hay có lịch hẹn phẫu thuật. Xác định lý do nhập viện chính là yếu tố chủ đạo để khai thác thông tin trong quá trình bác sĩ hỏi bệnh.
Chẳng hạn như người bệnh vào viện khám vì thấy đau bụng hoặc cảm thấy tức nặng hố chậu. Từ thông tin này sẽ là căn cứ quan trọng để khai thác trong phần bệnh sử.
III: Bệnh sử:
Bệnh nhân cần nêu chi tiết hơn lý do vào viện là gì?
Triệu chứng xuất hiện ở vùng nào (Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng quang. )
Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau
Thời gian xuất hiện triệu chứng, triệu chứng nào xuất hiện đầu tiên
Cường độ của triệu chứng (đau dữ dội hay đau âm ỉ, đau liên tục hay thỉnh thoảng mới đau…)
Các triệu chứng bất thường khác
Bệnh nhân đã từng được chẩn đoán trước đó ở đâu, tình trạng là gì, điều trị gì, trong thời gian nào, kết quả điều trị trước đó ra sao…
Khai thác tiền sử dị ứng, các bệnh khác (tình trạng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim…)
Thói quen ăn uống, sinh hoạt hằng ngày
Đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da, môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tư thế và kiểu đau, thần sắc…để có định hướng dần những việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh.
V: Khám lâm sàng
Đo các chỉ tiêu sinh tồn của bệnh nhân, sờ nắn, quan sát để phát hiện các điểm đau, phản ứng của thành bụng
VII: Biện luận lâm sàng
Đưa ra chẩn đoán sơ bộ dựa trên kết quả khám lâm sàng
VIII: Khám cận lâm sàng
Người bệnh sẽ được thực hiện thêm một số xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng cần thiết để làm rõ tình trạng bệnh của mình, bao gồm xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (Xquang, siêu âm…), chụp cộng hưởng từ, nội soi…
IX: Biện luận cận lâm sàng
Đưa ra chẩn đoán dựa trên kết quả khám cận lâm sàng
Tác dụng của bệnh án u nang buồng trứng
Mỗi người bệnh khi vào viện đều có 1 bệnh án đi kèm. Khi nhìn vào bệnh án, các bác sĩ chuyên môn sẽ biết được tình trạng sức khỏe của người bệnh. Bệnh án u nang buồng trứng giúp ghi lại quá trình điều trị bệnh chính vì vậy các bác sĩ có thể dễ dàng theo dõi tình trạng của mỗi người bệnh. Dựa vào bệnh án theo dõi, sau 1 thời gian điều trị, nếu tình trạng người bệnh trở nên xấu đi, các bác sĩ sẽ tiến hành hội chẩn lại, từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp hơn.
Bệnh án được lưu trữ cẩn thận tại văn phòng, các phòng khám bệnh viện. Vì vậy, nếu bệnh nhân tiếp tục vào viện điều trị ở các lần tiếp theo thì bệnh viện đã có sẵn thông tin cơ sở ban đầu, không mất thời gian tìm hiểu về thông tin bệnh nhân nữa.
Hoặc, nếu người bệnh chuyển viện, chuyển tuyến thì hồ sơ của người bệnh sẽ được đưa đến tay bác sĩ bệnh viện mới. Dựa vào đó, các bác sĩ tại cơ sở mới vẫn có thể tiếp tục điều trị cho bệnh nhân nhờ xem xét bệnh án u nang buồng trứng mà họ nhận được. Các thông tin về bệnh án luôn được đảm bảo giữ bí mật, chỉ có bệnh nhân, người nhà và bác sĩ là nắm rõ.
Bệnh án u nang buồng trứng nhằm mục đích phục vụ điều trị cho bệnh nhân u nang buồng trứng. Tuy nhiên một số người lại lợi dụng nó vào mục đích khác như xin bệnh án giả để nghỉ phép, lấy tiền bảo hiểm,… Hoặc có trường hợp chuyên làm giả bệnh án để lấy tiền làm mục đích thương mại…
Bệnh án u nang buồng trứng là cần thiết và bắt buộc trong quá trình điều trị bệnh. Mỗi người bệnh sẽ có 1 bệnh án khác nhau để theo dõi. Sử dụng bệnh án đúng với chức năng của nó!
Vương Bảo Phụ được phát triển từ đề tài nghiên cứu “Náng hoa trắng kháng U” của chúng tôi Nguyễn Bá Hoạt – nguyên phó giám đốc viện dược liệu Trung Ương. Sản phẩm mở ra một giải pháp mới cho người bệnh u nang buồng trứng.
Vương Bảo Phụ là sự kết hợp từ bộ ba thảo dược Náng hoa trắng – Thanh hao hoa vàng – Mãng cầu xiêm có tác dụng tiêu diệt khối U mạnh mẽ. Các thành phần này có khả năng chặn tín hiệu nhân lên của tế bào U. Đồng thời hoạt chất Lycorine trong Náng hoa trắng còn giúp cắt đứt mạch máu nuôi dưỡng tế bào U. Nhờ đó Vương Bảo Phụ ngăn chặn sự phát triển và tồn tại của khối U hiệu quả.
Ngoài ra, thành phần Trâu Cổ và Cỏ phụ nữ còn giúp cân bằng nội tiết tố, kích thích cơ thể tự sản sinh progesterone giúp giảm đau bụng kinh, điều hòa kinh nguyệt, giảm triệu chứng khó chịu…
Để đảm bảo quyền lợi cho khách hàng, đồng thời khẳng định chất lượng của sản phẩm: Vương Bảo Phụ CAM KẾT HOÀN LẠI 100% TIỀN nếu khối U không nhỏ lại. Tức sau ba tháng sử dụng, nếu khối u không giảm đi so với kích thước ban đầu thì Quý khách hàng sẽ được nhận lại toàn bộ số tiền đã bỏ ra mua dùng sản phẩm.
Ngoài ra để tri ân khách hàng, Vương Bảo Phụ đang có chương trình khuyến mại vô cùng hấp dẫn: Mua 6 tặng 1 – giúp tiết kiệm đến gần 200.000 đồng. Để đăng kí tham gia chương trình cam kết hoàn tiền và nhận khuyến mại, hãy gọi đến tổng đài tư vấn miễn cước 18001591 hoặc kết nối Zalo 038.549.7247 để được các dược sỹ chuyên môn hỗ trợ, tư vấn.
Để được giao hàng tận nhà, vui lòng BẤM VÀO ĐÂY
Mẫu Bệnh Án Sản Khoa: U Nang Buồng Trứng
I. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Thị X
Tuổi: 50
Giới: Nữ
Địa chỉ: Thái Thịnh – Đống Đa – Hà Nội
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Ngày vào viện: 10 giờ ngày 11 tháng 1 năm 2019
Ngày làm bệnh án: 11 tháng 1 năm 2019
Lý do vào viện: Sờ thấy khối u ở bụng
Quá trình bệnh lý
Cách ngày nhập viện 4 tháng, bệnh nhân Nguyễn Thị X thấy nặng căng tức vùng hạ vị không có rối loạn tiêu hóa, tiểu tiện bình thường.Bệnh nhân Nguyễn Thị X đi khám siêu âm thì phát hiện khối u buồng trứng nên xin vào điều trị tại Bệnh viện Đa khoa XP. Điều trị 2 ngày thì bác sĩ bệnh phòng cho xuất viện vì lý do khối u còn nhỏ . Cách lần nhập viện này 10 ngày bệnh nhân sờ thấy khối u vùng dưới rốn có nặng tức nhiều, không ra dịch âm đạo bất thường, không sốt, không sụt cân. Bệnh nhân cảm thấy thấy lo lắng nên xin nhập viện.
Thông tin ghi nhận lúc vào viện:
Mạch: 60 lần/phút
Nhiệt: 37 độ C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Cân nặng: 51 kg
Tổng trạng trung bình
Da niêm mạc hồng nhạt , không phù.
Khám bộ phận phụ:
Khám mỏ vịt: cổ tử cung không viêm
Khám âm đạo: thân tử cung kích thước bình thường, bị đẩy lệch sang trái
Khối cứng 10*10 cm ở hố chậu trái ấn tức, nhiều thùy di động hạn chế
Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu, siêu âm bụng, ECG
Chẩn đoán tại bệnh phòng: Theo dõi khối u buồng trứng kích thước lớn
3.1. Bản thân
Nội khoa: Chưa từng nhập viện điều trị bệnh lý nội khoa nào
Ngoại khoa: Chưa có phẫu thuật lần nào
Sản khoa
Phụ khoa
1.Thăm khám toàn thân
Mạch: 72 lần/phút
Nhiệt: 37độ C
Huyết áp: 120/70 mmHg
Cân nặng: 51 kg
Chiều cao: 1m 60
Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng nhạt
Không phù, không xuất huyết dưới da
Không sờ thấy hạch ngoại biên
2.Thăm khám cơ quan 2.1. Khám chuyên khoa 2.2. Khám cơ quan khác
Tim mạch
Hô hấp
Tiêu hóa
Thận tiết niệu
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Chiếm hầu hết ổ bụng, lệch phải là cấu trúc dạng nang lớn kích thước 19*10*7 cm bên trong có nhiều nang nhỏ chứa dịch lợn cợn hồi âm và nhiều vách dày.Có tín hiệu Dopler động mạch trên các vách.
Kết luận: Theo dõi khối u buồng trứng dạng nang chèn ép niệu quản phải 1/3 giữa
Hình ảnh siêu âm u nang buồng trứng
V. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
Tóm tắt (Dựa vào các Phần I,II,III,IV y sĩ đa khoa tự đưa ra những ý chính làm phần tóm tắt bệnh án sản phụ khoa trên bệnh nhân U nang buồng trứng)
Dấu chứng khối u vùng hạ vị Hội chứng ngoại tâm thu thất nhịp đôi
Tim nhịp không đều, ngoại tâm thu lẻ tẻ
ECG: Ngoại tâm thu thất nhịp đôi đường ra thất phải
Các dấu chứng có giá trị
Bệnh nhân nữ 50tuổi vào viện vì lý do sờ thấy khối u ở bụng, không có tiền sử sản phụ khoa bất thường qua thăm khám lâm sàng và CLS rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Chẩn đoán sơ bộ: U nang buồng trứng phải biến chứng chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận phải ứ nước độ 1
Bệnh nhân nữ 50 tuổi, đã mãn kinh được 2 năm nay, nay vào viện với khối u vùng hạ vị, nặng tức bụng. Qua thăm khám thì thấy khối u nằm giữa bụng dưới rốn, lệch sang phải. Thăm khám âm đạo thấy khối u nằm cạnh bờ phải tử cung, đẩy lệch tử cung sang trái. Vì khối u kích thước lớn , vượt quá vùng chậu nên em nghĩ đến những khả năng có trên bệnh nhân: u nang buồng trứng phải, u xơ tử cung dưới thanh mạc, ung thư buồng trứng.
Em không nghĩ đến ung thư buồng trứng trên bệnh nhân này vì: toàn trạng bệnh nhân tốt, không có sụt giảm cân, không có dịch ổ bụng, khối u di động rõ, ranh giới rõ. Bên cạnh đó các giá trị AFP và CA125 ở giới hạn bình thường giúp củng cố nhận định trên.Siêu âm bụng thì khối u không có dấu hiệu xâm lấn các tạng trong ổ bụng. Em nghĩ nhiều đến u nang buồng trứng trên bệnh nhân này vì qua thăm khám khối u nằm cạnh bên phải tử cung, khám âm đạo: lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo. Trên siêu âm bụng có kết luận: theo dõi khối u nang buồng trứng tuy nhiên phân biệt khối u nang buồng trứng với u xơ tử cung dưới thanh mạc nhiều khi cũng gặp khó khăn.
Khối u ở đây là khối u thực thể do có kích thước lớn hơn 6 cm, có vách, siêu âm cho echo hỗn hợp. Đây cũng là chỉ định để tiến hành phẫu thuật mổ lấy khối u ở bệnh nhân
Khối u đã có kích thước lớn, đã có biến chứng chèn ép niệu quản phải, thận phải ứ nước độ 1 nên em nghĩ cần phẫu thuật sớm trên bệnh nhân này để tránh ảnh hưởng đến chức năng thận về sau. Theo em bệnh nhân X, 50 tuổi đã mãn kinh được 2 năm nên phẫu thuật cắt khối u là phù hợp. Khối u có kích thước lớn nên phương pháp phẫu thuật đặt ra ở bệnh nhân là mổ hở, nếu có hạch di căn thì có thể nạo vét hạch sạch sẽ được. Sau phẫu thuật cần lấy bệnh phẩm đi làm giải phẫu bệnh để loại trừ trường hợp ung thư buồng trứng cũng như các trường hợp ác tính khác.
Kháng sinh trước mổ: Kháng sinh Cefuroxim 500mg x 3 lọ tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật
Thụt tháo
U nang buồng trứng phải biến chứng chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận ứ nước độ 1
Tiên lượng gần: Tốt , tránh được các biến chứng của u nang buồng trứng
Tiên lương xa: Tùy thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh khối u là lành tính hay ác tính.
Phần Ngoại khoa
Trường hợp u ác tính phải cắt tử cung hoàn toàn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt một phần mạc nối lớn và tiếp tục điều trị hóa chất.
Thông tin về mẫu bệnh án sản phụ khoa trên bệnh nhân U nang buồng trứng mang tính chất tham khảo, dựa trên các trường hợp lâm sàng tại Khoa sản ở các bệnh viện đa khoa hoặc viện Chuyên khoa Sản. Y sĩ dựa vào thông tin này để chuẩn bị kiến thức, kĩ năng trước khi đi thực tế y học lâm sàng tại viện và có thể làm bệnh án sản phụ khoa hoàn chỉnh cho mình.
Nguồn: Ycantho – Y sĩ đa khoa 2019
# 1【Cảnh Báo】 Bệnh Án Phụ Khoa U Nang Buồng Trứng
Bệnh án phụ khoa u nang buồng trứng là gì?
U nang buồng trứng là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp ở nữ giới. Bệnh có ở hầu hết nữ giới trong độ tuổi sinh sản. Đây là hiện tượng trên buồng trứng xuất hiện một khối u phát triển bất thường. Khối u này thường làm chậm quá trình mang thai của chị em vì cản trở nang trứng tiếp theo phát triển và rụng.
U nang buồng trứng hầu hết là u nang lành tính, không gây hại cho sức khỏe nhưng những trường hợp các u biến chứng có thể trở thành mối đe dọa rất lớn đối với sức khỏe, tính mạng của người bệnh. Vì thế, chị em cần phải luôn quan tâm tới tình trạng bệnh của mình cũng như đề phòng những biến chứng có thể xảy ra.
Nguyên nhân u nang buồng trứng
U nang buồng trứng do nhiều nguyên nhân, có thể kể đến các nguyên nhân như sau:
– Do các nang trứng phát triển không đầy đủ, không hấp thu được các chất lỏng trong buồng trứng.
– Do mạch máu của các nang trứng bị vỡ dẫn tới u nang xuất huyết.
– Do lượng hóc môn Chorionic gonadotropin dư thừa dẫn tới hình thành u nang lutein.
– Do sự phát triển quá mức của hóc môn luteinzing.
– Do thể vàng phát triển dẫn tới kinh nguyệt ra nhiều và kéo dài.
Đặc điểm u nang buồng trứng
Các khối u nang hình thành và phát triển bất thường trên buồng trứng của nữ giới thường có những đặc điểm chung sau:
– Có hai loại u nang là u nang thực thể và u nang cơ năng.
– Khối u chỉ hình thành và phát triển trên một buồng trứng.
– Tự teo và hoặc vỡ đi sau một vài vòng kinh liên tục
– Kích thước của u nang không vượt quá 7 cm.
– Cấu tạo khối u là một lớp dịch nhày đặc dính, trong và không màu (trừ trường hợp bị xuất huyết).
U nang buồng trứng có nguy hiểm không?
Bệnh thường không đáng lo ngại do khối u chủ yếu ở dạng cơ năng, tự vỡ, tự mất đi… Tuy nhiên, không ngoại trừ một vài trường hợp u nang biến chứng thành u ác và gây ra những tác hại nguy hiểm.
U nang có thể làm chậm quá trình thụ thai ở nữ giới do khối u chiếm một vị trí trên buồng trứng; gây rối loạn kinh nguyệt trong một vài vòng kinh liên tiếp do các nội tiết tố và hóc môn bị xáo trộn; gây ra những cơn đau bụng đột ngột ở người bệnh; gây xoắn vỡ buồng trứng trong trường hợp kích thước khối u phát triển quá lớn, đe dọa tính mạng của người bệnh; gây viêm buồng trứng do khối u vỡ, dịch tiết làm nhiễm khuẩn vùng buồng trứng.
Bệnh án phụ khoa u nang buồng trứng điều trị như thế nào?
Thông thường, các khối u nang cơ năng không cần điều trị mà bệnh sẽ tự khỏi. Tuy nhiên, khi u nang được xác định là u nang thực thể và có khả năng biến chứng thì cần phải điều trị khẩn cấp. Biện pháp điều trị chủ yếu là nội khoa thông qua việc sử dụng thuốc để kích thích khối u teo hoặc vỡ đi hoặc phải xử lý bằng kỹ thuật xâm lấn thông qua việc phẫu thuật cắt bỏ khối u (áp dụng khi khối u có kích thước quá lớn, có thể gây vỡ buồng trứng hoặc xoắn buồng trứng).
Trong quá trình điều trị cần lưu ý: Không tùy tiện dùng thuốc khi chưa có chỉ định của bác sĩ. Luôn đảm bảo vệ sinh sạch sẽ vùng kín hàng ngày đặc biệt là trong kỳ kinh nguyệt, trước và sau quan hệ…
Để biết thêm thông tin cũng như để được tư vấn trực tiếp về bệnh án phụ khoa u nang buồng trứng vui, bạn đọc vui lòng liên hệ với Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Thu Cúc theo số điện thoại 04. 383. 55555 hoặc 1900 55 88 92 để được giải đáp.
Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 6: U Nang Buồng Trứng Phải Xuất Huyết
PHẦN HÀNH CHÁNHHọ tên BN: NGUYỄN THỊ H. Tuổi: 1986 Giới tính: Nữ. Địa chỉ: TPHCM Ngày nhập viện: 09h00′ 13/12/2011 Buồng: 431 Lý do nhập viện: Đau bụng.
BỆNH SỬ
Cách NV 4 ngày, BN bắt đầu đau âm ỉ liên tục ¼ bụng dưới phải. Sau đó lan ra hông lưng và lưng phải. Đau tăng khi ngồi và khi chạy xe trên đường dằn xốc. Bn có đi siêu âm ở phòng khám từ nhưng ko dùng thuốc giảm đau. Bn khai bụng bắt đầu chướng
Cách nhập viện 1 ngày, BN đau quặn cơn dữ dội ở HCP. Đau lưng nhiều. Bn nằm nghiêng trái đỡ đau. Bụng chướng to
Bn ko sốt, ko buồn nôn hay nôn ói
Tiêu tiểu bình thường
Bn khai 2 tháng nay kinh nguyệt ko đều.
TIỀN CĂN Tiền căn ngoại khoa:
Mổ bướu mỡ ở khoeo chân phải cách NV 2 năm
Bố: K phổi, đã mất cách đây 4 năm
THĂM KHÁM LÂM SÀNG Sinh hiệu
Mạch 84 lần/phút
Huyết áp 90/60 mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng: gầy
Da niêm nhạt.
Kết mạc mắt ko vàng. Không dấu véo da.
Môi ko khô, lưỡi ko dơ
Không bướu giáp, không phù, không nổi hạch ngoại vi.Khám ngực
Tim: đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý.
Phổi: trong, không rales.Khám bụng
Bụng chướng to vùng ¼ dưới phải, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
Bụng mềm, sờ thấy khối u hạ vị lệch P to d # 10×15 cm, ấn đau. Đề kháng (-). Khối u mật độ mềm, giới hạn rõ, bờ đều, di động theo nhịp thở, ko nghe âm thổi.
Gan lách không sờ chạm
Gõ trong
Nhu động ruột 4 lần/phút
Khám các hệ cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ, 25 tuổi, nhập viện vì đau bụng
: Cách NV 4 ngày, Bn bắt đầu đau âm ỉ ¼ bụng dưới P, lan lưng P.
Cách NV 1 ngày, BN đau quặn vùng HCP. Ngiêng trái đỡ đau. Bụng chướng to
Da niêm nhạt.
Bụng chướng to ¼ dưới phải, sờ ấn đau khối u hạ vị lệch P d#10x15cm
HA thấp
ĐẶT VẤN ĐỀ Dấu hiệu thiếu máu Bụng chướng, ấn đau ¼ bụng dưới phải Khối u hạ vị d# 10×15 cm
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNGT/d u nang buồng trứng (P)
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
U manh tràng
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bụng Bn chướng to, có khối u hạ vị lệch P. Bn khai kinh nguyệt ko đều
ĐỀ XUẤT XÉT NGHIỆM CLS – – – Siêu âm bụng. KẾT QUẢ CLS X quang ngực Công thức máu. Sinh hóa máu.
– CT Scan bụng
Công thức máu
Hct 34.1% (38-54)
Hgb giảm nhẹ 10.5
MCV 76.3
MCH 23.5
MCHC 30.8
Chức năng đông máu:
PT 16.6s
Siêu âm
PT activity 61% (70-140)
INR 1.42
Sinh hóa máu: bình thường
Tử cung: cấu trúc đồng dạng
Buồng trứng T: bình thường
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH U NANG BUỒNG TRỨNG PHẢI XUẤT HUYẾT
U nang buồng trứng (P) xuất huyết
Siêu âm và CT Scan
U nang dạng lớn vùng buồng trứng (P), có xuất huyết trong nang
Bạn đang xem bài viết Mẫu Bệnh Án U Nang Buồng Trứng trên website Kidzkream.com. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!