Cập nhật thông tin chi tiết về Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 4: Tăng Sản Lành Tính Tuyến Tiền Liệt, Lê Trọng Thức, Y2012A, Tổ 6 mới nhất trên website Kidzkream.com. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất.
Họ tên: Lê Văn N 81t Nam
Địa chỉ: Q.12
Ngày nhập viện: 19/1/2015
Lí do nhập viện: bí tiểu
II.Bệnh sử
Cách nhập viện 15 ngày, BN bắt đầu cảm thấy dòng nước tiểu yếu hơn lúc trước, nhưng BN không cần phải rặn, không có tiểu khó đầu dòng hay cuối dòng, không có rát buốt, không thay đổi số lần đi tiểu, không có tiểu máu mủ, nước tiểu vàng trong, đi tiểu xong BN cảm thấy thoải mái. BN không sốt. BN hay bị táo bón khoảng 5-6 ngày đi cầu 1 lần. BN có hay đi tiểu đêm khoảng 3-4 lần/đêm
Cách nhập viện 4 ngày, BN đau cột sống lưng dữ dội → Bv Q.12→115, khoa cơ xương khớp, chẩn đoán thoái hóa cột sống lưng. Sau 2 ngày điều trị, BN đã bớt đau cột sống lưng. Đến ngày thứ 3 điều trị, BN đột ngột đi tiểu khó, dòng nước tiểu yếu hẳn từ tia yếu thành nhỏ từng giọt, BN phải rặn nhiều và đứng lâu mới ra được nước tiểu, trong lúc tiểu không thấy rát buốt, BN đi tiểu nhiều lần nhưng luôn có cảm giác còn nước tiểu, BN thấy căng tức và khó chịu ở vùng hạ vị. Ngày thứ 4 điều trị, BN không đi tiểu được→ chuyển khoa ngoại niệu. Trong 4 ngày nay BN chưa đi cầu
III.Tiền căn
Nội khoa: viêm DD cách đây 30 năm, đã điều trị ổn, không có bệnh phổi mãn tính
Ngoại khoa: từng mổ xương hàm trái do tai nạn giao thông
Thói quen: HTL 21 gói.năm, rượu bia không thường xuyên, không tiền căn dị ứng
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
IV.Khám (26/1/2015)
M:76l/p HA:120/80mmHg NĐ: 370C NT: 16l/p
Tổng trạng
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng. Không phù. Kết mạc không vàng. Không dấu xuất huyết dưới da, dấu véo da (-)
Thể trạng trung bình. BMI=20.2 kg/m2
Đầu mặt cổ
Tuyến giáp không to. Hạch ngoại biên không sờ chạm. TM cổ không nổi ở tu thế Fowler
Ngực
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ vùng cổ-ngực, không dấu hiệu tím tái. Khoang liên sườn không dãn, không sao mạch, không sẹo mổ cũ
Phổi
Âm phế báo êm dịu khắp 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, gõ trong, không có tiếng rale
Tim
Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), không rung miêu
T1, T2 đều, rõ. Tần số tim 90l/p, không âm thổi bệnh lý, không tiếng cọ màng tim
Bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không khối u vùng bụng, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, dấu Cullen(-), dấu Gray-Turner (-), dấu rắn bò (-)
Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú. Chạm thận (-), Gan lách không sờ chạm. Gõ trong
NĐR: 8l/p âm sắc không tăng
Tứ chi
Mạch ngoại biên đều, rõ, nhịp mạch trùng nhịp tim. Không móng tay khum, ngón tay dùi trống.
HM-TT
Cơ thắt hậu môn tốt, lòng trực tràng trơn láng
Sờ tuyến tiền liệt không to, rút găng dính phân, không có máu
V.Tóm tắt bệnh án
BN nam 81t nhập viện vì bí tiểu, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
TCCN: tiểu khó, yếu → bí tiểu, rặn nhiều, căng tức và khó chịu vùng hạ vị, tiểu chờ, tiểu nhiều lần, táo bón, tiểu đêm
TCTT: tuyến tiền liệt không to, lòng trực tràng trơn láng
VI.Đặt vấn đề
BN nam 81t nhập viện vì bí tiểu có các vấn đề sau
1/ bí tiểu cấp tính
2/ HC bế tắc đường tiểu dưới
3/ HC kích thích đường tiểu
VII.Chẩn đoán sơ bộ
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
VIII.Chẩn đoán phân biệt
K tiền liệt tuyến
Sỏi kẹt cổ bàng quang- niệu đạo
IX.Biện luận lâm sàng
Bệnh nhân nam 81t, nhập viện vì bí tiểu cấp tính, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện HC bế tắc đường tiểu dưới và HC kích thích đường tiểu, mà BN là nam, lớn tuổi nên nghĩ nhiều đến tăng sản lành tính tuyến tiền liệt, mặc dù thăm khám HM-TT sờ thấy tuyến tiền liệt không to nhưng có thể là do cơ trơn ở tuyến tiền liệt và ở cồ bang quang tăng co thắt→ làm hẹp niệu đạo→ bí tiểu + tình trạng BN bị bón nhiều ngày, phân ứ đọng ở trực tràng làm trực tràng to ra và đè vào tuyến tiền liệt→ làm nặng thêm tình trạng bí tiểu. Tuy nhiên chưa thể loại trừ K tuyến tiền liệt khi chưa có GPB
Ngoài ra, đối với BN bí tiểu và có đau tức vùng hạ vị, cũng có khả năng do sỏi kẹt cổ bang quang- niệu đạo
X.Đề nghị CLS
CTM, Tốc độ máu lắng, Urê, Creatinine máu, Glucose, điện giải đồ, đông máu, TPTNT, SA bụng, SA tim, XQ-ngực, PSA
XI.Kết quả CLS
WBC 7.10 K/ul Glucose 96 mg/dL
Neu 5.20 K/uL Ure 42.2 mg/dL
Neu% 73.3 % Creatinine 1.05 mg/dL
Lym 1.09 K/uL eGFR/MDRD 67.79 mL/min/1.73m
Mono 0.47 K/uL Na+ 134 mmol/L
Baso 0.01 K/uL K+ 3.96 mmol/L
Eos 0.33 K/uL Cl- 98 mmol/L
IG 0.01 K/uL AST (IFCC) 27 U/L
RBC 4.27 M/uL ALT (IFCC) 16 U/L
Hgb 12.9 g/dL CRP 8.19 mmol/L
Hct 37.9 % Đông máu
MCV 88.8 fL PT 12.8 sec
MCH 30.2 pg PT activity 107 %
RDW-CV 13.6 % INR 0.96
PLT 206 K/uL aPTT 30.0 %
MPV 9.3 fL aPTT ratio 0.94
Tốc độ máu lắng (MTD)
Giờ thứ 1 15 mm
Giờ thứ 2 31 mm
TPTNT
Glucose NT NORM mg/dL
Bilirubin NEG mg/dL
Ketone NEG mg/dL
SG 1.017
Blood 50/uL Ery/uL
pH 6.5
Protein NEG mg/dL
Urobilinogen NORM mg/dL
Nitrite NEG mg/dL
Leukocytes NEG Leu/uL
SA bụng: u xơ tiền liệt tuyến, bệnh lý chủ mô thận mạn
SA tim: van tim xơ hóa
XQ-ngực
XII.Chẩn đoán xác định
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
Bệnh Án Hậu Phẫu Tuần 3: K Trực Tràng, Lê Trọng Thức, Y2012A, Tổ 6
Họ tên: Lương Văn G 61t Giới tính: Nam
Địa chỉ: Đắk Lắk
Phòng: 4.19 Giường: 33
Ngày nhập viện: 8/1/2015
Lí do nhập viện: đi tiêu ra máu
2.Phần bệnh sử Thông tin tiền phẫu
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân bắt đầu thay đổi thói quen đi cầu, hay đi phân vàng nhỏ dẹt, hay có cảm giác mót rặn.
Cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân bắt đầu đi phân có dính máu trong phân lượng ít, đôi khi rỉ rả vài giọt máu, lúc đi phân cảm thấy tưng tức bụng.
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đi cầu ra máu đỏ tươi, lượng nhiều, đi cầu xong bệnh nhân cảm thấy hơi mệt và choáng nhẹ, đến lần đi cầu ra máu thứ 2 thì bệnh nhân đi bệnh viện huyện→tỉnh→115
Trong suốt quá trình bệnh, bệnh nhân không có nôn ói, không đau bụng, không sốt. Bệnh nhân thấy sụt cân nhưng không rõ số kg
Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
M: 88l/p HA: 120/80 mmHg NĐ: 370c NT: 18l/p
Khám HM-TT
Sờ được 1 khối u sùi mềm cách rìa hậu môn 4cm, không đưa tay qua khỏi u được
Cơ vòng hậu môn co thắt tốt, rút găng dính phân
* Cận lâm sàng
CTM:
WBC: 8.3K/uL, Neu: 68.8%, RBC: 4.72M/uL, Hgb: 14g/dL, Hct: 42.2%, PLT: 260K/uL, PT: 13.9s Sinh hóa:
Glucose: 96mg/dL, Ure: 35.3mg/dL, Creatinine: 1.03mg/dL, Na+: 139mmol/L, K+: 3.8mmol/L, Cl-: 100mmol/L, CEA: 2.86
Siêu âm HM-TT
Bướu niêm mạc trực tràng chiếm ½ chu vi, lan qua lớp thanh mạc, chưa xâm lấn cơ quan lân cận
Quanh vùng khảo sát có vài hạch D#5-6mm
Kết luận: K trực tràng T3N1Mx
Nội soi đại trực tràng ống mềm có sinh thiết
HM-TT: trĩ ngoại + trĩ nội sung huyết- cách rìa hậu môn 5cm có khối u sùi dạng vòng nhẫn
ĐT sigma: cách rìa hậu môn 40cm có 1 polyp chân dài, bề mặt thô
Kết luận: trĩ hỗn hợp- khối u sùi dạng vòng nhẫn trực tràng, polyp chân dài ĐT sigma
Kết quả GPB
Polyp: u tuyến ống (tubular adenoma) của trực tràng
U sùi: carcinoma tuyến biệt hóa vừa
CT-bụng
Chẩn đoán trước mổ: K trực tràng 1/3 dưới
Thông tin phẫu thuật
Ngày thực hiện: 16/1/2015
Tổn thương: u trực tràng
Phương pháp mổ: phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, nối máy
Tiến hành
Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản, vào ổ bụng 4 trocar.
Bộc lộ ĐM mạc treo tràng dưới, kẹp cắt ĐM, bóc tách toàn bộ mạc treo trực tràng qua khỏi u # 3cm.
Cắt qua khối u # 3cm giới hạn dưới, cắt qua khối u # 10cm giới hạn trên
Dùng máy bấm, khâu nối ống tiêu hóa
Kiểm tra thấy miệng nối kín, lau sạch ổ bụng
Đặt dẫn lưu douglas, đóng bụng, kết thúc
Đặt thông tiểu và ống dẫn lưu ở hậu môn bệnh nhân
Chấn đoán sau mổ: K trực tràng 1/3 giữa T3N1Mx
Thông tin hậu phẫu
Hậu phẫu ngày 1,2: bệnh nhân không được ăn uống, được nuôi bằng đường truyền TM. Ống dẫn lưu Douglas có ít dịch màu vàng trong, ống dẫn lưu ở HM có ít dịch vàng đậm. Bệnh nhân có xì hơi được. Bệnh nhân nằm 1 chỗ, không sốt, vẫn còn đau nhẹ ở hạ vị. Có nước tiểu vàng nhạt trong ống thông tiểu
Hậu phẫu ngày 3, bệnh nhân được rút ống thông tiểu. Bệnh nhân có thể ngồi dậy, hoạt động tại chỗ. Bệnh nhân có thể tự đi tiểu, gần như đã hết đau hạ vị. Bệnh nhân vẫn được nuôi bằng đường truyền TM. Bệnh nhân không sốt
3. Tiền căn
Nội khoa: THA # 2 năm, HA max 180 mmHg, uống thuốc không đều
Ngoại khoa: chưa ghi nhận
Thói quen: HTL 15 gói.năm, rượu bia không thường xuyên, không có tiền căn dị ứng
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
4. Khám lâm sàng ( 19/1/2015)
M: 76l/p HA: 110/80mmHg NĐ: 370C NT: 20l/p
Tổng trạng
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không dấu xuyết hóa dưới da, dấu véo da (-), dấu nhấp nháy móng (-)
Thể trạng trung bình, BMI= 20.8kg/m2
Đầu mặt cổ
Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ chạm
Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler
Phổi
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ vùng cổ-ngực, không dấu hiệu tím tái
Khoang liên sườn không dãn, không sao mạch, không sẹo mỗ cũ
Âm phế bào êm dịu khắp 2 phế trường
Rung thanh đều 2 bên. Không có tiếng rale. Gõ trong
Tim
Mỏm tim khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T)
Không ổ đập bất thường vùng ngực, không rung miêu
T1, T2 đều, rõ. Tần số tim 76l/p
Không âm thổi bệnh lý. Không tiếng cọ màng tim
Bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không khối u vùng bụng, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ, có 4 vết mổ # 1cm ở rốn, hố chậu phải, trái và ở giữa rốn và hố chậu phải, dấu Cullen (-), dấu Gray-Turner (-), dấu rắn bò (-)
Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú. Chạm thận (-)
Gan lách không sờ chạm. Gõ trong
NĐR: 4l/p âm sắc không tăng
Tứ chi
Mạch ngoại biên đều, rõ, nhịp mạch trùng nhịp tim
Không móng tay khum, không ngón tay dùi trống.
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 61t, K trực tràng 1/3 giữa, hậu phẫu ngày thứ 3, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, tính trạng bệnh nhân ổn
Không có hội chứng nhiễm trùng (không sốt; mạch, huyết áp bình thường; không thấy dịch bất thường ở ống dẫn lưu Douglas; không đề kháng thành bụng)
Không có hội chứng mất máu cấp (mạch, huyết áp bình thường; bụng mềm, không đề kháng, không tụ dịch)
Không có hội chứng thiếu máu mạn (da niêm hồng, niêm mạc móng hồng)
* Đặt vấn đề
Hậu phẫu ngày 3, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, tình trạng bệnh nhân ổn
6. Chẩn đoán sơ bộ
Hậu phẫu ngày 3, K trực tràng 1/3 giữa, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, tình trạng bệnh nhân ổn
7. CLS
CTM
WBC 7.4 K/uL Na+ 139 mmol/L
Neu 5.6 K/uL K+ 3.7 mmol/L
Neu% 75.5 % Cl- 105 mmol/L
Lym 1.2 K/uL
Mono 0.5 K/uL
Baso 0.0 K/uL
Eos 0.1 K/uL
RBC 4.05 M/uL
Hgb 12.1 g/dL
Hct 36.0 %
MCV 89 fl
MCH 29.8 pg
MCHC 33.5 g/dL
PLT 197 K/uL
8. Biện luận lâm sàng và cận lâm sàng
Bệnh nhân nam 61t, K trực tràng 1/3 giữa, được phẫu thuật nội soi cắt trước thấp và đang trong ngày hậu phẫu thứ 3, cần theo dõi biến chứng quan trọng nhất là xì dò miệng, kế đến là bí tiểu
Ở bệnh nhân không thấy có bụng chướng hay có dịch bất thường trong ống dẫn lưu Douglas nên không nghĩ bệnh nhân có xì miệng nối. Trong ống thông tiểu có nước tiểu nên bệnh nhân cũng không có bí tiểu
Công thức máu của bệnh nhân trước mổ và sau mổ đều không thấy có hội chứng thiếu máu mạn. Tình trạng bệnh nhân hiện tại tốt, mạch, nhiệt độ, HA đều bình thường, không hề có máu trong ống dẫn lưu ở hậu môn hay ống dẫn lưu Douglas.
Bệnh nhân trung tiện được và có ít dịch vàng đậm ở ống dẫn lưu hậu môn chứng tỏ ống tiêu hóa đã hoạt động trở lại
9. Chẩn đoán xác định
Hậu phẫu ngày 3, K trực tràng 1/3 giữa T3N1Mx, phẫu thuật nội soi cắt trước thấp, tình trạng bệnh nhân ổn
Bệnh ÁN Tiền Phẫu Tuần 6
Họ tên: Huỳnh Thị Thanh H. Năm sinh:1963(48) Giới:Nữ
Địa chỉ: Q2 HCM
Ngày nhập viện: 16/2/2012
Khoa: Ngoại Tổng Quát. Phòng: 417
Lý do nhập viện: Rong kinh
Tiền căn
Bản thân:
-Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
-Không dị ứng thuốc
– Kinh nguyệt đều
-PARA: 3003
Gia đình: Mẹ tiểu đường 35 năm
Thăm khám lâm sàng: (8h sáng ngày 19/2/2012)
Toàn thân
Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37
Nhịp thở: 16 lần/phút Huyết áp: 110/80 mmHg
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
Da niêm hồng,không vàng da,mắt
Môi không khô,lưỡi không dơ
Tuyến mang tai, tuyến giáp không sờ chạm
Không sờ thấy hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch nách
Khám ngực
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn rộng
Phổi: gõ trong 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
Tim: Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái. T1,T2 đều, rõ, không âm thổi
Khám bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
Nhu động ruột: 4 lần/phút, không tăng âm sắc, không âm thổi ở bụng.
Bụng mềm, ấn không đau; gan, lách không sờ chạm
Chiều cao gan: 9cm, đường trung đòn (P)
Khám các hệ cơ quan khác: Thăm trực tràng,âm đạo( bệnh nhân từ chối )
Đặt vấn đề
BN nữ, 49 tuổi, nhập viện do rong kinh, có các vấn đề sau
-Ra máu âm đạo bất thường 11 ngày sau ngày kinh cuối.Ra lượng ít, không đau ,màu hồng nhạt không lãn nhầy nhớt
Chẩn đoán sơ bộ:Rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh
Chẩn đoán phân biệt:
-K niêm mạc tử cung
– K cổ tử cung
-Nhiễm trùng âm đạo
-Triệu chứng rong kinh cũng thường hayxuất hiện ở giai đoạn đầu K tử cung.
-K cổ tử cung cũng không thể loại trừ,vì bệnh nhân có tuổi ở trong nhóm nguy cơ cao ,thời gian có kinh dài(38 năm-BN có kinh năm 11 tuổi)
-Nhiễm trùng niệu đạo : do bệnh nhâ có thể bị nhiễm trùng sau đợt hành kinh cách 4 ngày, tuy nhiên bệnh nhân không có biểu hiện của viêm nhiễm: ngứa âm hộ,tiểu rát buốt,…..nên ít nghĩ tới.
Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng:
Công thức máu, chức năng đông máu
Sinh hoá máu: AST, ALT, Bilirubin, BUN, creatinin, ion đồ, glucose
CEA, CA125,
Siêu âm bụng, ECG, X-quang ngực, bụng
Phết tế bào âm đạo
soi cổ tử cung
sinh khiết cổ tử cung & tử cung
Kết quả cận lâm sàng
WBC 12,21 K/ul
Neu 9,55; 78%
Hgb 11,8 g/dL
INR: 1
CEA 2,8 ng/ml (bình thường <10)
CA 125: 23,3 ng/ml (bình thường <35)
Siêu âm:Đoạn cổ tử cung có nhân xơ 52x 53 mm
Chuẩn đoán nhân xơ cổ tử cung
ECG: chưa ghi nhận bất thường
X-quang ngực: chưa ghi nhận bất thường
Chẩn đoán xác định: K cổ tử cung
Nguyễn Hà Oanh, Lớp Y2013B, Tổ 5, Tuần 1, Bệnh Án Tiền Phẫu
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU KHOA NGOẠI UNG BƯỚU
I/ Hành chánh:
-Họ và tên: Lê Văn X
-Giới: Nam
-Tuổi: 64
-Nghề nghiệp: nghỉ hưu ( trước làm cán bộ nhà nước)
-Địa chỉ: An Đức, Ba Tri, Bến Tre
-Ngày nhập viện: 15h sáng ngày 8/1/2016
-Ngày làm bệnh án: 8h sáng ngày 9/1/2016
II/ Lý do nhập viện: Nôn ói.
III/ Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân có triệu chứng nôn ói, sau ăn khoảng 15-30p, 3 lần/ngày, nôn ra thức ăn, dịch, không lẫn máu, không lẫn mủ. Bệnh nhân đi khám ở bệnh viện Bến Tre, chẩn đoán viêm dạ dày tá tràng/ bệnh nhân bướu ác dạ dày đã phẫu thuật, cho thuốc uống (không rõ) nhưng không hết nôn ói.
Cách nhập viện 2 ngày , bệnh nhân nôn số lần trong ngày tăng lên sau đó nhập viện 115.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhận sụt 5 kg/tuần (55-50kg), không sốt, có ợ chua, táo bón (3 năm nay) 1 tuần mới đi tiêu được 1 lần, phân chắc, nước tiểu vàng trong.
– Viêm dạ dày do HP cách đây 31 năm , chẩn đoán ở BV Tiền Giang, cho thuốc uống , không có triệu chứng đau bụng , nôn ói.
– Không tăng huyết áp, không đái tháo đường.
-Ngoại khoa:
– Mổ u dạ dày cách đây 3 năm, đang điều trị hóa trị, không rõ phương pháp mổ, trong 3 năm nay sụt 15kg , BN hay tiêu bón , 1 tuần đi tiêu được 1 lần, cách đây 3 năm-lúc phát hiện u dạ dày bệnh nhân có đi tiêu ra máu sau phân, máu đỏ tươi, hiện nay không còn đi tiêu ra máu.
– Thói quen :
Hút thuốc lá 40 gói.năm
Uống rượu : 1L/ngày, trong 40 năm.
Ăn ít rau, trái cây, uống ít nước 0,5L/ngày.
Ăn uống không điều độ, trước khi bị bệnh thường nhậu bỏ bữa.
-Gia đình : không ghi nhận bệnh lý viêm dạ dày, u dạ dày.
IV: Lược qua các cơ quan:
Tổng trạng: không sốt.
Hô hấp: không ho, không khái đàm, không khó thở, không đau ngực.
Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
Tiêu hóa: không còn buồn nôn, đi tiêu bón phân chắc lọn nhỏ.
Thần kinh- nội tiết: không nhức đầu, không yếu liệt.
Thận- tiết niệu: tiểu tiện bình thường.
Cơ xương khớp: không đau, không sưng khớp, không hạn chế vận động.
V: Khám lâm sàng ( 8h ngày 8/1/2016): 1.Tổng trạng:
Sinh hiệu : Mạch : 60 lần / phút Nhịp thở : 20 lần/phút
HA : 100/60 mmHg Nhiệt độ : 37°C
BMI =21,3à Thể trạng gầy.
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt.
Da niêm nhạt, không vàng mắt, vàng da.
Không phù.
Môi không khô, lưỡi không dơ.
Không biền dạng, không sẹo mổ, không u.
Tuyến giáp không to.
Không TM cổ nổi.
Không âm thổi tuyến giáp.
Không âm thổi ĐM cảnh
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
Khoang liên sườn không dãn rộng, không lồng ngực hình thùng, không co kéo cơ hô hấp phụ.
Mỏm tim liên sườn 5 trung đòn (T), diện đập 2*2cm, không ổ đập bất thường, không rung miu, không tăng động bờ trái xương ức.
Không dấu nảy trước ngực , Hardzer (-).
T1,T2 đều rõ, nhịp tim 62 lần/phút , không âm thổi bất thường.
Rung thanh đều đối xứng 2 bên.
Gõ trong.
Rì rào phế nang êm dịu, đối xứng 2 bên.
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ dài 10cm đường trắng trên rốn.
Bụng mềm, không điểm đau khu trú
NĐR 2 l/phút, âm sắc không cao. Không âm thổi đm chủ bụng, đm thận.
Gõ trong, chiều cao gan 10 cm đường trung đòn (P)
Sờ thấy khối chắc ở vùng thượng vị, kích thước 6×5(cm), không đau, không âm thổi.
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-). Không điểm đau niệu quản
Thần kinh, cơ xương khớp:
Không gù vẹo cột sống.
Không hạn chế vận động, không teo cơ.
Mạch ngoại biên đều, rõ (động mạch cánh tay, quay, trụ, khoeo, chày trước, chày sau)
Không dấu thần kinh khu trú.
VI: TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam, 64 tuổi, nhập viện vì nôn ói, Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân nôn ra thức ăn sau khi ăn 15-30 phút, không kèm ợ chua, không đau bụng, không tiêu máu, bệnh nhân táo bón đã lâu (3 năm nay) thường đi tiêu 1 lần 1 tuần, đi phân chặt lọn nhỏ. Triệu chứng thực thể: sinh hiệu ổn
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ dài 10cm đường trắng trên rốn, bụng mềm, không điểm đau khu trú,
Nhu động ruột: 2 l/phút, âm sắc không cao
Tiền căn: Viêm dạ dày do HP được chẩn đoán cách đây 31 năm, Mổ u dạ dày cách đây 3 năm, đang điều trị hóa trị, không rõ phương pháp mổ, thói quen hút thuốc lá,thói quen uống nhiều rượu, không ăn uống điều độ, ăn ít trái cây, rau quả tươi.
VII: ĐẶT VẤN ĐỀ:
Bệnh nhân nam, 64 tuổi, nhập viện vì nôn ói,
Bệnh nhân nôn ra thức ăn sau ăn 15-30 phút, không ợ chua, không đau bụng, không sốt, không tiêu máu
Bệnh nhân sụt cân nhanh (5kg/tuần)
Sờ thấy khối chắc ở thượng vị kích thước 6×5 (cm), không đau, không âm thổi.
Bệnh nhân uống nhiều rượu bia, không có thói quen ăn uống điều độ, ăn rau củ, trái cây tươi.
Bệnh nhân có tiền căn phát hiện Viêm dạ dày do HP 31 năm.
Mổ u dạ dày cách đây 3 năm, đang điều trị hóa trị, không rõ phương pháp mổ.
VIII: CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
K dạ dày tái phát
IX: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
theo dõi u đại tràng /K dạ dày tái phát.
X:BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
bệnh nhân nhập viện vì nôn ói ra thức ăn sau ăn, không đau bụng, không sốt, có sụt cân nhanh, có chán ăn, bệnh nhân có thói quen uống nhiều rượu bia và ăn uống không điều độ . Thêm vào đó bệnh nhân đã mổ u dạ dày cách đây 3 năm (không rõ phương pháp mổ) và vẫn đang điều trị hóa trị. Do đó nghĩ nhiều đến K dạ dày tái phát.
Đồng thời bệnh nhân đi tiêu bón 1 lần, 1 tuần trong thời gian dài, (3 năm nay) và có thói quen ăn ít rau xanh trái cây tươi, do đó cần theo dõi u đại tràng.
Bạn đang xem bài viết Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 4: Tăng Sản Lành Tính Tuyến Tiền Liệt, Lê Trọng Thức, Y2012A, Tổ 6 trên website Kidzkream.com. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!