Cập nhật thông tin chi tiết về Bệnh Án Hậu Phẫu Tuần 6 mới nhất trên website Kidzkream.com. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất.
I. Hành chính: – Họ tên: Lâm Thị C. – NS :1937 – Giới: Nữ – Nghề nghiệp: nông dân – Ngày, giờ NV: 22h ngày 14/04/2013 II. Lí do nhập viện: Đau bụng III. Bệnh sử: BN khai khoảng 5h chiều cùng ngày (14/04/2013), đột ngột đau quặn từng cơn ở vùng thượng vị và HS (P). Đến khoảng 9h tối cùng ngày, BN đau nhiều hơn tại cùng vị trí, sau đó lan ra khắp bụng. BN nôn ói nhiều, không sốt, có uống thuốc đau dạ dày (không mang theo toa thuốc) nhưng không giảm, không tư thế giảm đau. BN chưa đi đai tiện, có trung tiện, tiểu bình thường. BN chưa tới cơ sở y tế nào khác, nhập viện 115. Đến khoảng 5h sáng (15/04/2013), BN xuất hiện sốt lạnh run. IV. Thăm khám trước mổ: – Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm nhạt, kết mạc mắt hơi vàng, thể trạng mập. – SH: Mạch:88 lần/ phút – Nhịp thở: 20 lần/ phút – HA:10/6 – Nhiệt độ: 38,5°C – Tim mạch: đều , T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lí. – Phổi: trong, không rale nổ – Bụng: + Bụng mềm, không có u. + Cân đối không chướng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò. + Sẹo mổ cũ nằm ngang dài # 5cm ở HC (P), rốn không lồi không rỉ dịch. + Âm ruột 7 lần/ phút, âm sắc bình thường. + Gõ trong, ấn đau HS (P) và thượng vị, Murphy (-); sờ gan, lách (-). – Hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường. V. Tiền căn: – Bản thân: + Ngoại khoa: mổ u nang buồng trứng ờ hố chậu (P). + Nội khoa: chưa ghi nhận – Gia đình: chưa ghi nhận VI. Cận lâm sàng (trước mổ): – Công thức máu: WBC: 13.3 K/μL Neu: 10.8 K/μL Neu%: 80.8 % Lym %: 11.5 % RBC: 3.99 M/μL Hgb:10.7 g/dL Hct:31.7% MCV: 79.4 fL MCH:26.9 pg – Sinh hoá: Na+: 134 mmol/L K+: 3.2 mmol/L AST(IFCC):51 U/L ALT(IFCC):54 U/L Direct Bil : 0.65 Total Bil :1.59 Amylase (IFCC): 579 U/L – Siêu âm: dãn ống mật chủ #15mm + túi mật căng to # 95 x 45 mm, bên trong có nhiều bùng mật, thành túi mật không dày. Đường mật trong gan dãn d # 7mm. – Nội soi dạ dày: Viêm sung huyết hang vị. – CT- scan: sỏi cản quang ở đoạn cuối OMC 8mm, dãn nhiều ở OMC, ống gan chung d# 12mm và các nhánh đường mật trong gan. Túi mật căng, thành khong dày, có sỏi nhỏ cản quang ở vùng thân, không tụ dịch quanh túi mật. VII. Chẩn đoán: – Trước mổ: viêm đường mật – Sau mổ: viêm đường mật VIII. Diễn biến mổ: – PP mổ: cắt cơ vòng oddi và nong đường mật qua ERCP KTC – Tường trình mổ: + Đưa máy soi xuống tá tràng đoạn D2, nhú Vater không u. + Thông dao cắt vào nhú, bơm cản quang hiện đường mật trong gan dãn nhẹ, OMC dãn # 20mmm.1 viên sỏi # 10×12 mm cắt cơ vòng Oddi. + Lấy hết sỏi ống mật chủ, bơm rửa đường mật. – Diễn tiến từ sau mổ đến lúc khám: bệnh nhân không sốt, hiện đã bớt đau, đã trung tiện và đại tiện được, tiểu bình thường. IX. Thăm khám sau mổ: (23/04/2013) – Tổng trạng: + BN tỉnh, tiếp xúc tốt,da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, thể trạng mập. + Môi không khô, lưỡi ướt. + Hạch ngoại vi không sờ chạm. + Tưới máu ngoại vi tốt, không phù. + Sinh hiệu: HA: 11/7 cmHg – Nhịp thở: 20 lần/phút – Mạch: 80 lần.phút – Nhiệt độ: 37°C – Tim mạch: tim đều, T1 T2 rõ, không âm bệnh lí – Hô hấp: rì rào phế nang êm dịu, không rale nổ. – Bụng: bụng mềm, cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ nằm ngang dài # 5cm ở HC (P) , không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu rắn bò, rốn không lồi không rỉ dịch, không u cục. Âm ruột 6 lần/ phút, âm sắc bình thường. Gõ trong, ấn đau nhẹ vùng thượng vị và HS(P), không điểm đau khu trú, gan không to. Gan lách không sờ chạm. – Hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường X. Tóm tắt bệnh án: – BN nữ, 76t, NV vì đau bụng. – Hậu phẫu ERCP ngày thứ 6. – TCCN: BN bớt đau, trung tiện, tiêu, tiểu bình thường. – TCTT: bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị và HS(P), không điểm đau khu trú.
Bệnh ÁN Tiền Phẫu Tuần 6
Họ tên: Huỳnh Thị Thanh H. Năm sinh:1963(48) Giới:Nữ
Địa chỉ: Q2 HCM
Ngày nhập viện: 16/2/2012
Khoa: Ngoại Tổng Quát. Phòng: 417
Lý do nhập viện: Rong kinh
Tiền căn
Bản thân:
-Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
-Không dị ứng thuốc
– Kinh nguyệt đều
-PARA: 3003
Gia đình: Mẹ tiểu đường 35 năm
Thăm khám lâm sàng: (8h sáng ngày 19/2/2012)
Toàn thân
Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37
Nhịp thở: 16 lần/phút Huyết áp: 110/80 mmHg
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
Da niêm hồng,không vàng da,mắt
Môi không khô,lưỡi không dơ
Tuyến mang tai, tuyến giáp không sờ chạm
Không sờ thấy hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch nách
Khám ngực
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn rộng
Phổi: gõ trong 2 phế trường, rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
Tim: Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái. T1,T2 đều, rõ, không âm thổi
Khám bụng
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
Nhu động ruột: 4 lần/phút, không tăng âm sắc, không âm thổi ở bụng.
Bụng mềm, ấn không đau; gan, lách không sờ chạm
Chiều cao gan: 9cm, đường trung đòn (P)
Khám các hệ cơ quan khác: Thăm trực tràng,âm đạo( bệnh nhân từ chối )
Đặt vấn đề
BN nữ, 49 tuổi, nhập viện do rong kinh, có các vấn đề sau
-Ra máu âm đạo bất thường 11 ngày sau ngày kinh cuối.Ra lượng ít, không đau ,màu hồng nhạt không lãn nhầy nhớt
Chẩn đoán sơ bộ:Rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh
Chẩn đoán phân biệt:
-K niêm mạc tử cung
– K cổ tử cung
-Nhiễm trùng âm đạo
-Triệu chứng rong kinh cũng thường hayxuất hiện ở giai đoạn đầu K tử cung.
-K cổ tử cung cũng không thể loại trừ,vì bệnh nhân có tuổi ở trong nhóm nguy cơ cao ,thời gian có kinh dài(38 năm-BN có kinh năm 11 tuổi)
-Nhiễm trùng niệu đạo : do bệnh nhâ có thể bị nhiễm trùng sau đợt hành kinh cách 4 ngày, tuy nhiên bệnh nhân không có biểu hiện của viêm nhiễm: ngứa âm hộ,tiểu rát buốt,…..nên ít nghĩ tới.
Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng:
Công thức máu, chức năng đông máu
Sinh hoá máu: AST, ALT, Bilirubin, BUN, creatinin, ion đồ, glucose
CEA, CA125,
Siêu âm bụng, ECG, X-quang ngực, bụng
Phết tế bào âm đạo
soi cổ tử cung
sinh khiết cổ tử cung & tử cung
Kết quả cận lâm sàng
WBC 12,21 K/ul
Neu 9,55; 78%
Hgb 11,8 g/dL
INR: 1
CEA 2,8 ng/ml (bình thường <10)
CA 125: 23,3 ng/ml (bình thường <35)
Siêu âm:Đoạn cổ tử cung có nhân xơ 52x 53 mm
Chuẩn đoán nhân xơ cổ tử cung
ECG: chưa ghi nhận bất thường
X-quang ngực: chưa ghi nhận bất thường
Chẩn đoán xác định: K cổ tử cung
Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 6: U Nang Buồng Trứng Phải Xuất Huyết
PHẦN HÀNH CHÁNHHọ tên BN: NGUYỄN THỊ H. Tuổi: 1986 Giới tính: Nữ. Địa chỉ: TPHCM Ngày nhập viện: 09h00′ 13/12/2011 Buồng: 431 Lý do nhập viện: Đau bụng.
BỆNH SỬ
Cách NV 4 ngày, BN bắt đầu đau âm ỉ liên tục ¼ bụng dưới phải. Sau đó lan ra hông lưng và lưng phải. Đau tăng khi ngồi và khi chạy xe trên đường dằn xốc. Bn có đi siêu âm ở phòng khám từ nhưng ko dùng thuốc giảm đau. Bn khai bụng bắt đầu chướng
Cách nhập viện 1 ngày, BN đau quặn cơn dữ dội ở HCP. Đau lưng nhiều. Bn nằm nghiêng trái đỡ đau. Bụng chướng to
Bn ko sốt, ko buồn nôn hay nôn ói
Tiêu tiểu bình thường
Bn khai 2 tháng nay kinh nguyệt ko đều.
TIỀN CĂN Tiền căn ngoại khoa:
Mổ bướu mỡ ở khoeo chân phải cách NV 2 năm
Bố: K phổi, đã mất cách đây 4 năm
THĂM KHÁM LÂM SÀNG Sinh hiệu
Mạch 84 lần/phút
Huyết áp 90/60 mmHg
Nhịp thở 20 lần/phút
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng: gầy
Da niêm nhạt.
Kết mạc mắt ko vàng. Không dấu véo da.
Môi ko khô, lưỡi ko dơ
Không bướu giáp, không phù, không nổi hạch ngoại vi.Khám ngực
Tim: đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bệnh lý.
Phổi: trong, không rales.Khám bụng
Bụng chướng to vùng ¼ dưới phải, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
Bụng mềm, sờ thấy khối u hạ vị lệch P to d # 10×15 cm, ấn đau. Đề kháng (-). Khối u mật độ mềm, giới hạn rõ, bờ đều, di động theo nhịp thở, ko nghe âm thổi.
Gan lách không sờ chạm
Gõ trong
Nhu động ruột 4 lần/phút
Khám các hệ cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ, 25 tuổi, nhập viện vì đau bụng
: Cách NV 4 ngày, Bn bắt đầu đau âm ỉ ¼ bụng dưới P, lan lưng P.
Cách NV 1 ngày, BN đau quặn vùng HCP. Ngiêng trái đỡ đau. Bụng chướng to
Da niêm nhạt.
Bụng chướng to ¼ dưới phải, sờ ấn đau khối u hạ vị lệch P d#10x15cm
HA thấp
ĐẶT VẤN ĐỀ Dấu hiệu thiếu máu Bụng chướng, ấn đau ¼ bụng dưới phải Khối u hạ vị d# 10×15 cm
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNGT/d u nang buồng trứng (P)
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
U manh tràng
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bụng Bn chướng to, có khối u hạ vị lệch P. Bn khai kinh nguyệt ko đều
ĐỀ XUẤT XÉT NGHIỆM CLS – – – Siêu âm bụng. KẾT QUẢ CLS X quang ngực Công thức máu. Sinh hóa máu.
– CT Scan bụng
Công thức máu
Hct 34.1% (38-54)
Hgb giảm nhẹ 10.5
MCV 76.3
MCH 23.5
MCHC 30.8
Chức năng đông máu:
PT 16.6s
Siêu âm
PT activity 61% (70-140)
INR 1.42
Sinh hóa máu: bình thường
Tử cung: cấu trúc đồng dạng
Buồng trứng T: bình thường
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH U NANG BUỒNG TRỨNG PHẢI XUẤT HUYẾT
U nang buồng trứng (P) xuất huyết
Siêu âm và CT Scan
U nang dạng lớn vùng buồng trứng (P), có xuất huyết trong nang
Bệnh Án Tiền Phẫu Tuần 1: Bệnh Trĩ
KHOA NGOẠI TỔNG QUÁT Khám lúc 9g00 ngày 3/2/2012
Họ và tên bệnh nhân : ĐOÁI T. V. Năm sinh: 55 tuổi Giới : nữ
Nghề nghiệp : buôn bán
Ngày nhập viện : 18g30 30/1/2012
II. LÝ DO NHẬP VIỆN : đi tiêu ra máu, choáng váng
Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân (BN) bắt đầu đi tiêu ra máu, máu không lẫn với phân, máu màu đỏ tươi, phún ra khi BN rặn nhiều và sau khi đi tiêu xong vẫn còn nhỏ ít máu, lượng ít (khoảng 10ml). Ngoài ra BN còn thấy một khối sa từ hậu môn, mềm, kích thước khoảng 3cm khi bắt đầu rặn, khối màu hơi đỏ, BN tự đẩy khối đó lên được.
Trong thời gian này, BN không tiêu chảy, không táo bón, đi tiểu vàng trong.
Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Tình trạng lúc nhập viện:
Sinh hiệu ổn: M 80l/p, HA:130/70 mmHg, T:37 o C, NT: 22l/phút
Niêm hồng nhạt, chi ấm, mạch rõ.
Khám trực tràng: trĩ hỗn hợp, rút găng có ít máu theo găng.
Chẩn đoán lúc nhập viện: trĩ hỗn hợp xuất huyết
Hiện tại, BN đi tiêu và đi tiểu không còn ra máu nhưng vẫn có khối sa ra từ hậu môn.
Bn còn thấy hơi choáng váng và mệt mỏi.
Cách NV 1 năm phát hiện tăng huyết áp tại BV đại học y dược, huyết áp cao nhất 200/? mmHg, không điều trị thường xuyên.
CáchNV3-4 năm, phát hiện trĩ nhưng không điều trị, chỉ xông bằng rau diếp cá.
2. Gia đình : chưa phát hiện bất thường
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.
– Sinh hiệu: Mạch 80lần/ phút, Nhiệt độ: 37 o C, Nhịp thở: 22lần/ phút, HA: 140/90 mmHg
– Niêm hồng nhạt
– Móng trắng, có sọc, mất bóng
– Không phù, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm , không vàng mắt , không vàng da.
– Không thấy ổ đập bất thường
– Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, không có rung miu
– T1,T2 đều rõ. Không phát hiện âm thổi bệnh lý .
– Mạch quay, mạch cánh tay, mạch mu chân 2 bên đều rõ
– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
– Rung thanh đều 2 bên, độ giãn nở lồng ngực đều hai bên.
– Gõ trong 2 bên
– Rì rào phế nang êm dịu, không ran
– Bụng di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
– Bụng mềm, ấn không có điểm đau, gan lách không sờ chạm.
– Gõ trong
– Nhu động ruột 3 lần/ phút
– Khám hậu môn, trực tràng: 1 búi trĩ bên ngoài hậu môn, màu đỏ sậm, khô, vị trí 12 giờ, kích thước 1 cm, mềm, sờ không thấy huyết khối, không đau. Khám lòng trực tràng không thấy khối u, 1 búi trĩ vị trí 12 giờ, kích thước khoảng 2 cm; 1 búi trĩ vị trí 3 giờ, kích thước 1,5 cm. Rút găng có ít phân màu vàng.
5. Hệ tiết niệu: Rung thận , chạm thận (-).
6. Hệ thần kinh: Không có dấu thần kinh khu trú .
– Các khớp không biến dạng, cử động trong giới hạn bình thường.
– Sức cơ 5/5
BN nữ, 55 tuổi, nhập viện vì đi tiêu ra máu và choáng váng:
TCCN: Ra máu và hối sa ra ngoài từ hậu môn khi đi tiêu và đi tiểu
Choáng váng, mệt mỏi
TCTT: Sinh hiệu: ổn. HA: 140/90 mmHg
Niêm hồng nhạt, móng trắng, có sọc, mất bóng.
Khám hậu môn trực tràng: 1 búi trĩ bên ngoài hậu môn vị trí 12h, 2 búi bên trong vị trí 12h và 3h.
TC: Tăng huyết áp không điều trị thường xuyên.
BN đã được truyền 4 đơn vị máu.
1. HC xuất huyết tiêu hóa dưới
2. Hc thiếu máu mãn
3. Trĩ hỗn hợp
4. Tăng huyết áp
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Trĩ hỗn hợp độ 3 biến chứng xuất huyết hiện ổn, thiếu máu mãn/ tăng huyết áp
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : U trực tràng + trĩ hỗn hợp độ 3
U đại tràng + trĩ hỗn hợp độ 3
– Công thức máu (Xem tình trạng thiếu máu, XN tiền phẫu)
– Nội soi trực tràng và đại tràng (Chẩn đoán và CĐ phân biệt)
– Chức năng đông máu (XN tiền phẫu)
– Chức năng gan (sử dụng thuốc, XN tiền phẫu)
– Chức năng thận (sử dụng thuốc, XN tiền phẫu, tầm soát biến chứng THA)
– Soi đáy mắt (tầm soát BC THA)
– ECG, siêu âm tim (tầm soát BC THA)
– Bilan lipid máu, đường huyết (tầm soát)
Các kết quả cận LS đã có:
Công thức máu: (31/1/2012):
Chức năng đông máu(31/1): bình thường
Sinh hóa máu (31/1)
Siêu âm tim (31/1): chưa ghi nhận bất thường
ECG (31/1): nhịp xoang
Nội soi đại tràng (2/2): Trĩ nội 3 búi sung huyết nhiều. Đại tràng nhiều phân, không viêm loét.
Trĩ hỗn hợp độ 3 biến chứng xuất huyết hiện ổn, thiếu máu mãn/ tăng huyết áp
Điều trị bệnh tăng huyết áp
Do BN đã được truyền 4 đơn vị máu và không còn tình trạng xuất huyết, làm công thức máu để kiểm tra lại Hb và tiến hành phẫu thuật cắt trĩ cho BN.
Thụt tháo trực tràng 60 phút trước phẫu thuật
Kháng sinh dự phòng trước mổ
Phẫu thuật cắt trĩ: cắt trĩ từng búi hay phẫu thuật Longo với Bn bị trĩ độ 3.
Kết quả và biến chứng: tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt trĩ: 2-5%. Biến chứng sau mổ: bí tiểu, nhiễm trùng, chảy máu. Di chứng: Mẫu da thừa, tổn thương cơ thắt trong gây són phân, loét hậu môn do vết thương không lành, hẹp hậu môn, tổn thương vách trực tràng (đối với phẫu thuật Longo).
Bạn đang xem bài viết Bệnh Án Hậu Phẫu Tuần 6 trên website Kidzkream.com. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!